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　　第八節 水腫

　　【復習綱要】

　　1.起病時間及發病情況 應詢問水腫出現的具體時間，水腫是逐漸形成還是緩慢形成的。

　　2.病因及誘因 是否在水腫前出現過上呼吸道感染、身體處于同種姿勢過久，如坐車、坐船時間過長，是否有勞累等，是否服用引起水鈉潴留的藥物，或輸注大量鹽水。

　　3.主要癥狀特點 水腫起始部位及蔓延情況、程度(輕、中、重度水腫)，是否為凹陷性水腫。是持久性還是間歇性，是全身性還是局部性，與體力活動及體位變化是否有關。不同病因引起的水腫特點不同。

　　(1)心源性水腫 首先出現于身體下垂部分，有右心衰竭的其他表現，如頸靜脈怒張，肝腫大，靜脈壓升高，嚴重時可出現胸腔、腹腔積液。

　　(2)肝源性水腫 水腫以腹水為主要表現。

　　(3)腎源性水腫 水腫特點是從眼瞼、顏面開始而延及全身。

　　(4)營養不良性水腫 水腫常從足部開始蔓延全身。

　　(5)黏液性水腫 見于甲狀腺功能減低，水腫呈非凹陷性;顏面及下肢脛前較明顯。

　　(6)經前期緊張綜合征 眼瞼、踝部及手輕度水腫，可伴乳房脹痛，月經后消退。

　　4.病情發展與演變 病情逐漸加重還是緩解，是晨起時重還是持續水腫，經利尿消腫還是自行消腫。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)水腫伴肝腫大者為心源性或肝源性，前者可有頸靜脈充盈，后者同時有腹壁靜脈充盈。

　　(2)水腫伴蛋白尿，則常為腎源性。

　　(3)水腫伴呼吸困難與發紺者常提示為心源性或上腔靜脈阻塞綜合征。

　　(4)水腫與月經周期有明顯關系者可見于特發性水腫。

　　6.診治經過

　　(1)就診前做過哪種檢查，血常規、尿常規、沉渣、雙腎及尿路超聲，肝、腎功能、電解質，結果如何。

　　(2)就診前用過何種利尿消腫藥，劑量、療程及效果如何。

　　7.一般情況 出現水腫以來飲食、睡眠、精神狀態、體力活動狀態以及大小便情況如何。

　　8.其他病史 既往健康狀況、家族史及個人史等。

　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　簡要病史：男性，23歲，顏面水腫2周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：急性腎小球腎炎。

　　得分要點：(總分15分)

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　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　　①根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　發病誘因，有無上呼吸道感染史及其與發病時間的關系。(1分)

　　顏面部水腫發生的時間，是否有下肢或全身凹陷性水腫，水腫加重和減輕情況。(2分)

　　尿的變化，包括少尿、血尿等。(2分)

　　有無頭暈、頭痛。(1分)

　　有無乏力、心慌、氣短。(1分)

　　睡眠、大便、飲食、體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分). 。

　　與該疾病有關的其他病史，有無心、肝、腎和甲狀腺疾病史，有無影響營養的疾病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡要病史：男性，48歲，乏力、腹脹、尿少半年，伴雙下肢水腫2月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計分)：肝硬化腹水。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　　①根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　發病誘因，有無過度勞累、上呼吸道感染等。(0.5分)

　　了解水腫的特點，如水腫發生的快慢，雙下肢水腫情況(程度、凹陷性、對稱性)，其余部位水腫情況，水腫加重、緩解情況。(2.5分)

　　腹脹情況，有無腹痛和發熱，有無食欲缺乏、嘔血、黑便。(2分)

　　有無心悸、氣短、呼吸困難，有無少尿、血尿，有無腹瀉。(2分)

　　發病以來睡眠、飲食、精神及體重變化情況。(1分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　是否有藥物過敏史。(1分)

　　與該疾病有關的其他病史，既往有無肝炎和其他肝病病史，有無心、腎、甲狀腺及營養不良等疾病史，個人史(飲酒、去過血吸蟲病疫區等)。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題3

　　簡要病史：女性，36歲，心悸2年，雙下肢水腫1個月。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計分)：風濕性心臟病，心力衰竭。

　　得分要點：(總分15分)

　　1.問診內容(共13分)

　　(1)現病史(10分)

　　①根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　發生心悸的誘因，心悸時的脈搏情況，有無活動后呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難。(2分)

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　　雙下肢水腫情況：對稱、可凹性，早晚有無差別;其余部位有無水腫。(2分)

　　有無咳嗽、咳痰、咯血、發熱、關節痛等其他伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、二便、睡眠、體重變化。(2分)

　　②診療經過(2分)

　　是否到醫院就診過，做過哪些檢查，結果如何。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)相關病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關的其他病史：有無風溫性關節炎病史，有無心、肝、腎病史，有無高血壓病、貧血和甲狀腺疾病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強、能抓住重點。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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