病理妊娠_2016年臨床執業醫師考試女性生殖系統復習筆記

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　　四、診斷停經+陰道流血+腹痛=流產輔助檢查首選B型超聲。

　　處理 1.先兆流產保胎，禁止性生活，黃體功能不足者肌注黃體酮注射液10～20mg。 2.難免流產和不全流產兩個字“清宮”(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　3.完全流產主要是看有沒有排干凈，有沒有感染。 4.稽留流產處理較困難，處理前應查凝血功能4項，做好輸血的準備

　　5.流產合并感染原則為控制感染同時，盡快清除宮內殘留物。

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　　早產

　　1.概念早產是指妊娠滿28周至不足37周間分娩者(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)。

　　2.病因胎膜早破、下生殖道及泌尿道感染、妊娠合并癥與并發癥、子宮過度膨脹及胎盤因素、子宮畸形、宮頸內口松弛、吸煙喝酒等

　　二、臨床表現及診斷表現和正常分娩一樣，只是時間提前了。

　　處理胎膜未破，胎兒存活、無胎兒窘迫，無嚴重妊娠合并癥及并發癥時，應設法抑制宮縮，盡可能延長孕周。胎膜已破，早產不可避免時，應設法提高早產兒存活率。能保就保，不能保就只有生了。

　　藥物治療　多選用抑制宮縮藥物，首選硫酸鎂。還可以用地塞米松，促進胎肺成熟。

　　過期妊娠(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點) 妊娠≥42周尚未分娩稱過期妊娠

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　　二、病因

　　1.雌、孕激素比例失調 2.頭盆不稱 3.胎兒畸形 4.遺傳因素羊水過多過少跟這個沒有關系。

　　病理羊水妊娠42周后羊水減少迅速，減至300ml以下;羊水糞染率明顯增高。

　　診斷主要是判斷胎盤功能, 胎動計數正常的每小時4-6次，每12小時大于30次，如果小于10次，說明胎兒缺氧。

　　孕婦尿雌激素/肌酐比值小于10為胎盤功能不良。

　　胎兒監護儀檢測無應激試驗 NST有反應提示胎兒無缺氧，宮縮應激試驗CST，如出現晚期減速提示胎兒缺氧。 B超顯示羊水<2cm提示胎兒有危險。

　　異位妊娠(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點) 受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠，以輸卵管妊娠壺腹部最常見，其次為峽部、傘部，間質部妊娠最少見。

　　病因輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因。其次還有輸卵管手術史、輸卵管發育不良或功能異常、輔助生殖技術、避孕失敗等

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　　二、病理

　　1.輸卵管妊娠的變化與結局(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　(1)輸卵管妊娠破裂：多見于早期(6周)輸卵管峽部妊娠(比較窄)。 (2)輸卵管妊娠流產：多見于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠

　　(3)繼發性腹腔妊娠：(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)是妊娠掉到腹腔內種植并存活，形成繼發性腹腔妊娠。

　　2.子宮的變化雖然是在其它地方妊娠，但是子宮內膜仍然會出現蛻膜反應。

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　　三、臨床表現及診斷

　　1.臨床表現

　　(1)停經多有6～8周停經史 (2)腹痛是輸卵管妊娠的主要癥狀，常伴有惡心、嘔吐。

　　(3)陰道流血胚胎死亡后，常有不規則陰道流血，量少呈點滴狀。 (4)暈厥與休克 (5)腹部包塊(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　2.體征陰道后穹隆飽滿，宮頸舉痛或搖擺痛，為輸卵管妊娠的體征之一，只要出現其中任何一個那就是輸卵管妊娠。

　　3.診斷

　　(1)陰道后穹隆穿刺(首選)：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內出血的患者。抽出不凝血液，說明有血腹癥存在。

　　(2)腹腔鏡檢查(確診)目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標準(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　(3)子宮內膜病理檢查：見到絨毛膜就是宮內孕，沒有見到絨毛膜只見到蛻膜說明宮外孕。

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　　四、治療

　　1.期待療法 2.化學藥物治療

　　3.手術治療分為保守手術和根治手術，有生育要求的、年輕的一般采用保守手術。對年紀大的，沒生育要求、癥狀很嚴重的，采用根治手術。

　　妊娠期高血壓疾病(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　概念發生在妊娠20周以后，臨床表現為高血壓(首次出現)、蛋白尿，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。

　　原來都有高血壓的不是妊高癥，那是妊娠合并高血壓。

　　二、子癇前期-子癇高危因素與病因學說(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　子癇前期-子癇高危因素初產婦、孕婦年齡過小或大于35歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體綜合征、糖尿病、肥胖、營養不良、低社會經濟狀況，均與子癇前期一子癇發病風險增加密切相關。

　　子癇前期-子癇基本病理生理變化基本病理生理變化是全身小血管痙攣

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　　四、子癇前期-子癇對母兒的影響

　　1.對孕產婦的影響可發生胎盤早剝、肺水腫、凝血功能障礙、腦出血、急性腎衰竭、HELLP綜合征、產后出血及產后血循環衰竭等并發癥，嚴重者可致死亡

　　2.對胎兒的影響胎盤功能減退可致胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產或新生兒死亡。

　　五、分類

　　1.輕度：妊娠20周以后出現BP≥140/90mmHg;尿蛋白≥0.3g/24h 它腦或視覺障礙;持續性上腹不適。

　　2.重度：BP≥160/110mmHg;尿蛋白≥2.Og/24h，血清肌酐>106μmmol/L，血小板<100×109/L;血LDH升高;血清ALT或AST升高;持續性頭痛或其(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　3.子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

　　妊高癥是一個連續的過程：一個懷孕的婦女出現了高血壓、蛋白尿就是妊高癥。在妊高癥的基礎上，出現了視力模糊，頭痛嘔吐，就是先兆子癇。

　　在先兆子癇的基礎上再出現了手足抽搐，那就是子癇。

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　　六、診斷

　　1.首選眼底檢查，視網膜小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴重程度。

　　2.肝腎功能測定：尿酸在慢性高血壓患者中不升高，而在妊高癥中它是升高的。尿酸升高只出在兩個病，一個是妊高癥，另一個是痛風。

　　治療

　　1.休息保證充足的睡眠 2.解痙首選硫酸鎂，但是硫酸鎂容易中毒，所以只要在治療過程中出現膝反射減弱或消失，就提示為硫酸鎂中毒。

　　3.利尿藥物腦水腫首選甘露醇，肺水腫首選速尿。 4.降壓首選肼屈嗪

　　如果上面的措施都不行，那就要終止妊娠。其指征為：

　　①子癇前期患者經積極治療24～48小時仍無明顯好轉者 ②子癇前期患者孕周已超過34周

　　③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者 ④子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。(先要控制抽搐)(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　⑤子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠;

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　　八、HELLP綜合征有溶血、肝酶升高及血小板減少三大特點

　　妊娠劇吐就是指嚴重的早孕反應，處理就是補充水電解質。

　　胎盤早剝(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　一、概念妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤，在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　病理胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜出血并形成血腫，使胎盤從附著處分離。

　　胎盤早剝發生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，胎盤后血腫壓力增加，血液侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色淤斑，稱子宮胎盤卒中。

　　三、臨床表現及診斷

　　1.分度及臨床表現根據病情嚴重程度，將胎盤早剝分為3度。

　　(1)Ⅰ度多見于分娩期，胎盤剝離面積小。 (2)Ⅱ度胎盤剝離面達胎盤面積1/3左右。

　　(3)Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現較Ⅱ度重。患者出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，子宮硬如板狀(只要出現這個，直接診斷胎盤早剝)。

　　2.輔助檢查首選B型超聲檢查

　　四、并發癥(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　1.DIC 胎盤早剝是妊娠期發生凝血功能障礙最常見原因 2.產后出血 3.急性腎衰竭 4.羊水栓塞

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　　五、處理糾正休克和及時終止妊娠

　　前置胎盤(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　概念前置胎盤是指妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部。

　　是妊娠晚期嚴重并發癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

　　病因可能的因素有：子宮內膜病變或損傷是前置胎盤的高危因素;雙胎妊娠時胎盤面積過大，前置胎盤發生率較單胎妊娠高1倍;受精卵滋養層發育遲緩等。

　　分類(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　1.完全性前置胎盤胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。　　 2.部分性前置胎盤胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。

　　3.邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣到達宮頸內口，未覆蓋宮頸內口。

　　四、臨床表現及診斷

　　無痛性反復陰道流血，記住這個，它指的就是前置胎盤。完全性前置胎盤初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”

　　邊緣性前置胎盤出血多發生在妊娠晚期或臨產后，出血量較少。部分性前置胎盤介于兩者之間。

　　檢查首選B型超聲檢查(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　五、對母兒的影響

　　1.產后出血　　 2.植入胎盤 3.產褥感染 4.早產及圍生兒死亡率高

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　　六、處理

　　1.期待療法: 適用于妊娠 <34周、胎兒體重<2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦就選期待療法

　　2.終止妊娠孕婦發生休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠;胎齡達孕36周以上;胎肺已成熟;胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫征象，都要考慮終止妊娠。

　　雙胎妊娠(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　一、分類 1.雙卵雙胎兩個卵子分別受精形成的雙胎妊娠稱雙卵雙胎 2.單卵雙胎：一個受精卵分裂形成的雙胎妊娠稱單卵雙胎

　　二、處理第一胎兒娩出后，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二胎兒失血。

　　巨大胎兒及肩難產

　　一、概念胎兒體重達到或超過4000g稱巨大胎兒。胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱肩難產。

　　診斷 1.腹部明顯膨隆，子宮長度：>35cm，胎頭跨恥征多為陽性。 2.B型超聲檢查胎頭雙頂徑>10cm(正常的是8.5cm)

　　羊水過多

　　概念妊娠期間羊水量超過2000ml稱羊水過多。(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　病因胎兒畸形、雙胎妊娠、糖尿病孕婦等都可以導致羊水過多。最常見的原因是胎兒畸形，其中以消化道畸形以食管及十二指腸閉鎖最常見。

　　三、臨床表現及診斷

　　1.急性羊水過多羊水急速增多，多發生在妊娠20～24周，可以導一系列致壓迫癥狀。

　　2.慢性羊水過多較多見，多發生在妊娠晚期，癥狀較緩和。

　　3.輔助檢查 B型超聲檢查 ①測量羊水平段>7cm，診斷為羊水過多。②計算羊水指數：>18cm診斷為羊水過多。

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　　四、處理一次放羊水量不超過1500ml，避免腹內壓急劇下降。

　　羊水過少(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　概念妊娠晚期羊水量少于300ml稱羊水過少。

　　二、病因常見原因有：胎兒畸形(主要是腎輸尿管畸形)、胎盤功能減退等

　　臨床表現及診斷 B型超聲檢查：妊娠晚期羊水平段≤2cm為羊水過少;≤1cm為嚴重羊水過少。羊水指數≤8cm為可疑羊水過少;≤5cm診斷為羊水過少

　　胎兒生長受限

　　一、概念足月胎兒出生體重<2500g，(如果高于正常的上限4000g為巨大兒) 病因影響胎兒生長的因素包括母親營養供應、胎盤轉運和胎兒遺傳潛能。

　　分類與臨床表現

　　1.內因性均稱型屬于原發性，外表無營養不良表現，組織無異常。胎兒無缺氧表現。預后不良。

　　2.外因性不均稱型屬于繼發性，容易導致新生兒腦神經受損 3.外因性均稱型檢查首選B超

　　死胎

　　妊娠20周后胎兒在子(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)宮內死亡稱死胎 B型超聲檢查胎心和胎動消失死胎一經確診，應盡早引產，不然會就容易出現DIC.

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　　胎膜早破

　　概念宮口還沒有開全，胎膜就破了，為胎膜早破。

　　二、診斷孕婦突感有液體從陰道流出，一般就是胎膜早破。

　　三、對母兒的影響由于胎膜破了宮就對外界開放了，所以容易出現感染。破膜超過24小時，其感染機率為正常的10倍。

　　對胎兒的影響：常誘發早產，早產兒易發生呼吸窘迫綜合征

　　四、處理破膜超過12小時，抗生素預防感染

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　　胎兒窘迫

　　一、病因胎兒急慢性缺氧

　　臨床表現及診斷

　　(1)胎心率變化正常胎心120-160次/分，缺氧早期胎心率 >160次/分;缺氧嚴重時<120次/分，如果出現晚期減速，那就說明有胎兒窘迫

　　(2)胎動異常如果12小時小于10次，說明胎兒窘迫。這里要注意，缺氧早期，胎動是頻繁的，缺氧加重胎動才慢慢減少。

　　羊水胎糞污染羊水污染分3度：

　　Ⅰ度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧。 Ⅱ度深綠或黃綠色，提示胎兒急性缺氧。 Ⅲ度呈棕黃色、稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。

　　酸中毒胎兒頭皮血pH <7.20 、P02<10mmHg提示胎兒窘迫胎兒生物物理評分：≤ 3分提示胎兒窘迫，4～7分為胎兒可疑缺氧。

　　上面四項前兩項急慢性胎兒窘迫都可診斷，后三項只是診斷急性的。

　　三、處理(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　1.急性胎兒窘迫盡快終止妊娠，什么方法快用什么方法：

　　宮口未開全：胎兒缺氧嚴重，應立即行剖宮產宮口開全，S+3 那就用產鉗助產

　　妊娠合并心臟病(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

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　　妊娠對心血管系統的影響

　　1.妊娠期總血容量于妊娠第6周開始增加，32～34周達高峰; 2.分娩期分娩期為心臟負擔最重的時期。 3.產褥期　產后3日內仍是心臟負擔較重的時期

　　二、種類和對妊娠的影響(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　目前妊娠合并心臟病最常見的類型是先天性心臟病，左向右分流型(房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉)是最常見的先天性心臟病

　　心臟病孕婦最危險的時期妊娠32--34周，分娩期和產褥期最初3日內。

　　四、處理

　　1.防治心力衰竭早期心力衰竭給予作用和排泄較快的制劑，如地高辛0.25mg，每日2次口服，2～3日后可根據臨床效果改為每日1次，

　　原則是待心力衰竭控制后再行產科處理。

　　2.分娩期胎兒娩出后，產婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發心衰。(雙胞胎的也要放沙袋)

　　妊娠合并急性病毒性肝炎(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　病毒性肝炎中以乙型肝炎最常見，重癥肝炎是我國孕產婦死亡的主要原因。這里注意是重癥肝炎，妊娠合并急性病毒性肝炎的死亡率不高的。

　　一、病毒性肝炎對妊娠的影響分娩因肝臟受損，凝血因子合成功能減退，產后出血率就增高。

　　二、臨床表現及診斷(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　臨床表現妊娠期出現不能用早孕反應或其他原因解釋的消化系統癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區痛、乏力、畏寒、發熱等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃。妊娠早中期可觸及肝大，并有肝區叩擊痛，血清ALT、血清膽紅素增高、尿膽紅素陽性。一句話就是有肝炎的表現加上妊娠的特征

　　三、處理(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　1.妊娠期輕癥肝炎處理與非孕患者相同。有黃疸者應立即住院，按重癥肝炎處理。

　　2.妊娠期重癥肝炎保肝治療;預防及治療肝性腦病;防治凝血功能障礙。

　　(1)保肝用高血糖素、胰島素、葡萄糖聯合應用。 (2)預防肝性腦病口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌，減少游離氨及其它毒素形成。

　　(3)防治凝血障礙，補充凝血因子，產前4小時至產后12小時內不能用肝素。

　　3.妊娠期：早期患急性肝炎，(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)輕癥積極治療，繼續妊娠。慢性活動性肝炎，適當治療后應終止妊娠。

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　　妊娠合并糖尿病

　　實驗室檢查正常人的糖尿病：空腹血糖>7mmol/L 隨機血糖>11.1mmol/L

　　妊娠期：(環球網校醫學考試網整理病理妊娠相關考點)

　　1.空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。

　　2.糖篩查試驗：50g葡萄糖，5分鐘內服完，1小時血糖≥7.8mmol/L為糖篩查陽性

　　3.葡萄糖耐量試驗：空腹12小時后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L。

　　其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。

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