關于《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》政策解讀

更新時間：2025-03-22 07:00:01 來源：環球網校

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摘要甘肅省醫療保障局、甘肅省衛生健康委員會、甘肅省藥品監督管理局聯合省醫保局聯合省衛生健康委、省藥監局制定了《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》，現對政策進行解讀。

關于《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》政策解讀

相關鏈接：《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》

為貫徹落實黨的二十屆三中全會關于“加強醫?；鸨O管”的精神實質，加強醫?；鹗褂霉芾?，維護醫療保障基金安全，保障參保人合法權益，結合我省工作實際，省醫保局聯合省衛生健康委、省藥監局制定了《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》。

一、制定背景

(一)國家部署情況

1.2020年4月，中央深改委會議審議通過《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，強化了醫?；鸨O管的頂層設計，提出“完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制”，將建立醫保支付資格管理制度明確為一項深化改革任務。

2.2023年，《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)明確：“強化定點醫藥機構自我管理主體責任、對相關責任人員，可按照醫保協議中止醫保支付資格”內容，提出了對相關責任人員暫停醫保支付資格的要求。

3.《醫療保障基金使用監督管理條例》第十三條明確：賦予醫保部門“中止相關責任人員涉及醫療保障基金使用的醫藥服務”的職權。

(二)實際工作需求

一是建立醫保支付資格管理制度是解決醫?；鸨O管現實難題的迫切需要。近年來，在各級醫保部門持續高壓打擊之下，定點醫藥機構違法違規使用醫?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止、面廣量大。究其原因，根本在于傳統監管模式只能處罰醫藥機構，無法“監管到人”“處罰到人”，少部分違法違規人員覺得無關痛癢，有恃無恐。一方面，對大型醫療機構或其科室暫停、解除醫保服務協議影響群眾看病就醫，醫保部門在處罰時難免投鼠忌器。即便下決心對嚴重欺詐騙保的大型醫療機構或科室暫停、解除醫保服務協議，也容易對未參與騙保的醫務人員造成誤傷。另一方面，對欺詐騙保的小型醫療機構、零售藥店，暫?；蚪獬t保服務協議雖然對群眾看病就醫影響較小，具有可操作性，但一些小型醫療機構改頭換面成本低，加之人員流動性大，很容易變換執業或就業單位。因此，有必要創新監管方式，精準監管到人，堅持激勵與約束并重，激發醫務人員規范使用醫?；鸬膬壬鷦恿?，將醫保支付資格管理制度作為應對嚴峻復雜基金監管形勢、維護醫?；鸢踩闹伪局摺?/p>

二是建立醫保支付資格管理制度是最大程度保護醫務人員、“治未病”的溯源治理之策。醫務人員手握處方“一支筆”，處于醫?；鹗褂面湕l的關鍵環節，是維護醫?；鸢踩闹匾α?。發揮好醫務人員的主觀能動性，能有效防止相當一部分違法違規問題的發生，對于做好醫?；鸨O管工作十分重要。建立醫保支付資格管理制度，通過“駕照式記分”對相關責任人員記分，既通過梯度記分達到警示教育目的，又避免記分范圍寬泛，暫?；蚪K止醫保支付資格僅針對部分嚴重的行為，有效發揮震懾作用，主動約束手中“一支筆”。2025年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合出臺《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，明確“定點醫藥機構(醫療機構、藥品經營單位)以非法占有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照《刑法》第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰”“定點醫藥機構的國家工作人員，利用職務便利，騙取醫療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規定，以貪污罪定罪處罰”。因此，建立醫保支付資格管理制度，引導醫務人員從源頭上加強自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發生，最大程度保護醫務人員。

二、文件依據

根據《中華人民共和國醫師法》(中華人民共和國主席令第九十四號)、《醫療保障基金使用監督管理條例》(中華人民共和國國務院令第735號)、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第2號)、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》(國家醫療保障局令第3號)等法律法規，以及《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》(醫保發〔2024〕23號)和《國家醫療保障局辦公室關于印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程(試行)〉的通知》(醫保辦發〔2024〕34號)等政策規定，甘肅省醫保局、甘肅省衛生健康委、甘肅省藥品監管局聯合制定了《甘肅省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作實施細則》(以下簡稱《實施細則》)。

三、主要內容

《實施細則》共設置11章六十四條，涉及總則、責任分工、協議管理、服務承諾、登記備案、記分規則、異議申訴、管理措施、整改修復、審核結算及附則等內容。主要是對《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》(醫保發〔2024〕23號)和《醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程(試行)》(醫保辦發〔2024〕34號)要求細化的內容進行了明確。

第一章總則，主要為制定依據、適用范圍、原則及相關人員的范圍。同時，補充細化定點零售藥店相關人員范圍，增加了相關專業技術人員(含執業藥師)。

第二章責任分工，明確了醫療保障、衛生健康、藥品監管行政部門，以及醫保經辦機構、定點醫藥機構各方責任。

第三章協議管理，包括完善定點醫藥機構服務協議，定點機構相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。醫保經辦機構制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書;做好記分管理、信息核查等工作;相關人員獲得醫保支付資格的方式途徑;健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍等。

第四章服務承諾，包括作出服務承諾的內容，明確出現違反服務協議、違背服務承諾的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。

第五章登記備案，明確了登記備案內容，登記備案狀態(正常、暫停、終止)，正常的醫?；鹩枰越Y算，暫停或終止的醫?；鸩挥杞Y算(急診、搶救等特殊情形除外)。同時，明確不具備相關執業資質即不具備醫保支付資格。要求各級醫保部門不得設置行政許可等規定，提高醫保支付資格登記備案條件。

第六章記分規則，明確為“一人一檔”記分管理，相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。相關人員記分建立在醫保部門作出行政處罰或協議處理的基礎上，并分別確定一般責任者、重要責任者、主要責任者，相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見。分1-3分、4-6分、7-9分、10-12分四個檔次，均結合輕重層次及涉及的責任金額進行記分，涉及欺詐騙取醫?；鸬模瑢σ话阖熑握?、重要責任者、主要責任者，一次分別記10-12分。其中，對1-3分的記分情形進行了補充細化，即：相關人員所在定點醫藥機構或科室違反《條例》第三十八條、第三十九條等醫療保障相關法律法規為但受到醫療保障行政部門作出免予行政處罰，該人員負有責任的對一般責任者、重要責任者、主要責任者，一次分別記1-3分。

第七章異議申訴，明確了相關人員對記分或資格狀態存在異議時的救濟渠道。

第八章管理措施，細化明確了對不同記分數值情況的七種處理措施，其中3-8分期間的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報處理;累計記分達到9-11分的，分別給予暫停1、3、5個月支付資格;單次記分達到9-11分的，分別給予暫停2、4、6個月支付資格;累計記分達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案;單次記分達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。

明確多點執業(就業)相關人員，在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的，在其他執業(就業)的定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫?；蚪K止。更換新的執業(就業)地的，暫停或終止期限內不予登記備案。

明確定點醫藥機構應當向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關人員支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。

第九章整改修復，細化新增了修復途徑，包括線上線下學習培訓、現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、調研督導、實名舉報違法違規使用醫保基金行為及參與醫保經辦機構核查活動等進行修復，符合規定的可以減免記分或縮減暫停結算期限。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。

第十章審核結算，要求經辦機構加強醫保基金審核結算、督促定點醫藥機構及時維護相關人員醫保支付資格狀態，并通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用。

第十一章附則，明確了《實施細則》時效等相關內容。

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