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第十一章 抗病毒藥

考點一：抗病毒藥的分類

目前臨床常用的抗病毒藥主要有：

(1)廣譜抗病毒藥(利巴韋林、干擾素)。

(2)抗流感病毒藥(金剛烷胺、奧司他韋等)。

(3)抗皰疹病毒藥(阿昔洛韋、噴昔洛韋、更昔洛韋等)。

(4)抗乙型肝炎病毒藥(拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等)。

(5)抗HIV藥(齊多夫定、拉米夫定、扎西他濱、奈韋拉平、沙奎那韋、利托那韋等)。

考點二：抗病毒藥的作用特點(2015年A型題，2016年A型題，共3分)

1.廣譜抗病毒藥

廣譜抗病毒藥主要包括嘌呤或嘧啶核苷類似藥與生物制劑兩類。前者的代表為利巴韋林，后者包括干擾素、胸腺肽ɑ1及轉移因子。

利巴韋林在體外具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲肝病毒、腺病毒等多種病毒生長的作用，臨床可用于甲型肝炎、單純皰疹、麻疹、呼吸道病毒感染等。

干擾素可抑制大多數動物病毒，用于治療多種病毒感染性疾病，如慢性肝炎、皰疹性角膜炎、帶狀皰疹等，另外還廣泛用于腫瘤的治療。

胸腺肽ɑ1為一組免疫活性肽，可誘導T細胞分化成熟，并調節其功能。臨床用于慢性肝炎、艾滋病、其他病毒性感染及腫瘤的治療或輔助治療。

2.抗流感病毒藥

本類藥有金剛烷胺、金剛乙胺、扎那米韋、奧司他韋。

金剛烷胺和金剛乙胺僅對亞洲甲型流感病毒有效，金剛乙胺的抗病毒作用比金剛烷胺約強4-10倍。臨床用于亞洲甲型流感病毒感染的預防和治療。

扎那米韋對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥病毒仍有抑制作用，其抗病毒機制為抑制病毒神經酰胺酶。臨床用于流感的預防和治療，早期治療可降低疾病的嚴重性，可使流感感染病程縮短1-3 天。

奧司他韋是前藥，其活性代謝產物奧司他韋羧酸鹽是強效的選擇性的甲型和乙型流感病毒神經氨酸酶抑制劑，通常用于甲型或乙型流感病毒治療，對甲型H1N1型流感和高致病性禽流感H5N1感染者有防治作用。

3.抗皰疹病毒藥

本類藥包括阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋、噴昔洛韋、西多福韋、膦甲酸鈉、阿糖腺苷等。

阿昔洛韋主要用于單純皰疹病毒引起的生殖器感染、皮膚黏膜感染、角膜炎及皰疹病毒腦炎和帶狀皰疹。

伐昔洛韋為阿昔洛韋的前藥，在體內水解成阿昔洛韋而發揮作用。

4.抗乙型肝炎病毒藥

臨床用于抗乙型肝炎病毒的藥物有拉米夫定、阿德福韋、干擾素-ɑ、利巴韋林、恩替卡韋等。

拉米夫定競爭性抑制乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸(HBV-DNA)多聚酶，并引起 DNA鏈延長反應終止。臨床應用拉米夫定主要治療乙型肝炎和 AIDS。

阿德福韋競爭性抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶。

考點三：抗病毒藥的典型不良反應(2016年A型題，共1分)

1.廣譜抗病毒藥

(1)泌尿系統損傷：腎損害、腎源性尿崩癥、急性腎小管壞死、急性腎衰竭、尿毒癥、泌尿道刺激癥狀、多尿、結晶尿、血肌酐及尿素氮升高;

(2)血液系統：貧血、溶血性貧血、骨髓造血功能抑制、粒細胞計數減少、白細胞、血紅蛋白及血小板計數減少。

2.抗流感病毒藥

金剛烷胺、金剛乙胺：常見腹痛、頭暈、高血壓或體位性低血壓、產后泌乳。

神經氨酸酶抑制劑(扎那米韋、奧司他韋)：常致疲乏、精神異常、抽搐、鼻塞、咳嗽、鼻竇炎、咽痛、喉頭水腫、支氣管炎、結膜炎。

3.抗皰疹病毒藥

①腎功能受損：一過性血肌酐、尿素氮升高、血尿、蛋白尿。阿昔洛韋不可以快速滴注，否則導致急性腎衰竭，滴注時間應控制在2h以上。

②骨髓抑制。

③中樞神經系統癥狀：精神異常、緊張、震顫等。

④艾滋病患者的巨細胞病毒感染性視網膜炎可出現視網膜剝離。

4.抗乙型肝炎病毒藥

①肝炎惡化(ALT升高至正常范圍上限的10倍或更高、HBV反跳、血清HBV-DNA重新變為陽性、HBsAg陽性、小三陽轉為大三陽)，發生率高達25%，于停藥后12周出現。

②骨髓抑制：中性粒細胞計數減少、貧血、血小板計數減少;發熱、寒戰、咳嗽。

考點四：抗病毒藥的用藥監護

(一)監護拉米夫定的耐藥性與合理應用

(1)應提醒患者注意，拉米夫定并非一種可以根治乙型肝炎的藥物。

(2)HBsAg陽性但ALT水平正常的患者，即使 HBeAg/或 HBV、DNA陽性，也不宜開始拉米夫定治療，應定期隨訪觀察，根據病情變化而再考慮。

(3)伴隨拉米夫定治療時間的延長，在部分患者中可檢測到乙型肝炎病毒的YMDD變異株，這種變異株對拉米夫定的敏感性下降。

(4)如果HBeAg陽性的患者在血清轉換前停用本品，或者因治療效果不佳而停用藥者，一些患者有可能出現肝炎加重，主要表現為 HBV、DNA 重新出現及血清ALT升高。

(5)如果停止拉米夫定治療，應對患者臨床情況和血清肝功能指標(ALT和膽紅素水平)進行定期監測至少4月，之后根據臨床需要進行隨訪。

(二)關注阿昔洛韋的合理應用

(1)脫水或已有肝、腎功能不全者需慎用阿昔洛韋。

(2)嚴重免疫功能缺陷者長期或多次應用本品治療后可能引起單純皰疹病毒和帶狀皰疹病毒對本品耐藥。如單純皰疹患者應用阿昔洛韋后皮損不見改善，應測試單純皰疹病毒對本品的敏感性。

(3)由于生殖器皰疹患者大多易患子宮頸癌，因此患者至少應一年檢查一次，以早期發現。

(4)進食對阿昔洛韋血漿濃度影響不明顯。但在給藥期間應給予患者充足的水，防止本品在腎小管內沉淀。

(5)由于動物實驗曾發現本品對生育的影響及致突變，因此口服劑量與療程不應超過推薦標準。生殖器復發性皰疹的長程療法也不應超過6月。

(三)注意更昔洛韋的合理應用

(1)更昔洛韋溶液呈強堿性，緩慢靜滴滴注時間不得少于lh，避免與皮膚、黏膜接觸，避免液體滲漏到血管外組織。

(2)白細胞計數低于 0.5x109/L 或血小板計數低于 25×109/L 時應暫時停藥。

(3)腎功能不全者慎用。

(4)更昔洛韋遇冷易析出結晶，用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用力震蕩，待結晶完全溶解后在使用。

考點五：抗病毒藥的主要藥品(2017年A型題，共1分)

利巴韋林

【適應證】用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，肝功能代償期的慢性丙型肝炎患者。

奧司他韋

【適應癥】用于成人以及1歲和1歲以上兒童的甲型和乙型流感治療。成人以及13歲和13歲以上青少年的甲型和乙型流感的預防。

【用法與用量】用于預防，在密切接觸后2日48h內開始用藥。

【注意事項】不能取代流感疫苗;只有在可靠的流行病學資料顯示社區出現了流感病毒感染后才考慮用于治療和預防。

阿昔洛韋

【適應證】(1)單純皰疹病毒感染：免疫缺陷者初發和復發性黏膜皮膚感染的治療以及反復發作病例的預防。(2)治療單純皰疹性腦炎。(3)治療獲得性免疫缺陷者的嚴重帶狀皰疹或免疫功能正常者的彌散型帶狀皰疹。(4)免疫缺陷者的水痘。(5)急性視網膜壞死。

【注意事項】對單純皰疹病毒的潛伏感染和復發無明顯效果，不能根除病毒。

更昔洛韋

【適應證】(1)免疫缺陷患者(包括艾滋病患者)并發巨細胞病毒視網膜炎的誘導期和維持期治療。(2)接受器官移植的患者預防巨細胞病毒感染、巨細胞病毒血清試驗陽性的艾滋病患者預防發生巨細胞病毒疾病。

膦甲酸鈉

【適應證】用于：(1)艾滋病患者巨細胞病毒性視網膜炎。 (2)免疫功能損害患者耐阿昔洛韋單純皰疹病毒性皮膚黏膜感染。

拉米夫定

【適應證】(1)適用于伴有丙氨酸氨基轉移酶升高和病毒活動復制的、肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者的治療。(2)與其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用，用于治療人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的成人和兒童。

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