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第十章 抗菌藥

第一節 青霉素類抗菌藥

考點一：青霉素類抗菌藥的分類、特點與不良反應

(一)分類

按照抗菌譜對青霉素酶的耐藥性以及是否可以口服(耐酸)等特性，分為下列類型：

(1)口服耐酸青霉素，如青霉素V。

(2)耐青霉素酶青霉素類，如甲氧西林、苯唑西林、 氯唑西林、雙氯西林。對產生青霉素酶的金葡菌有效，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。

(3)廣譜青霉素類，如氨芐西林，阿莫西林、匹氨西林。

(4)抗銅綠假單胞菌青霉素類，如呋芐西林、羧芐西林、哌拉西林。

(5)抗革蘭陰性桿菌青霉素類，如美西林、匹美西林、替莫西林。

(二)作用特點

1.青霉素類抗菌藥物干擾敏感細菌細胞壁黏肽的合成，使細菌細胞壁缺損，細菌破裂溶解而死亡。

2.青霉素類藥物對處于繁殖期正大量合成細胞壁的細菌作用強，而對已合成細胞壁、處于靜止期者作用弱，故屬于繁殖期殺菌劑。

3.青霉素類藥主要用于革蘭陽性、革蘭陰性球菌及某些革蘭陽性桿菌引起的感染。

(三)典型不良反應

1.青霉素類用藥后可發生嚴重的過敏反應。在所有的抗菌藥中發生過敏性休克是最高的。一旦發生休克，立即皮下或肌肉注射腎上腺素。

2.大量應用青霉素類鉀鹽時，可發生高鉀血癥或鉀中毒反應。

3.肌內注射區可發生周圍神經炎。大劑量應用時可因腦脊液藥物濃度過高而引起青霉素腦病。

4.長期、大劑量用藥可致菌群失調，出現由念珠菌或耐藥菌引起的二重感染。

5.應用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等疾病時可由于病原體死亡致癥狀(寒戰、咽痛、心率加快)加劇，稱為吉海反應(赫氏反應)。

考點二：青霉素類抗菌藥的用藥監護

(一)用藥前必須詢問過敏史

青霉素類可引起嚴重的過敏反應，在各種藥物中居首位，可以選用 250-500U/ml 濃度的青霉素溶液皮內注射 0.05-0.1ml 做所有青霉素類藥的皮膚敏感試驗。過敏性休克一旦發生，必須就地搶救，并即給患者皮下注射腎上腺素，吸氧，應用血管活性藥、糖皮質激素等抗休克治療。

(二)根據 PK-PD 參數制定合理給藥方案

具有時間依賴性且血漿半衰期較短，幾乎無抗生素后效應和首劑現象。青霉素最有效的給藥方法為每隔6h給藥1次，以保持有效的血漿濃度，同時保持持續接觸和殺滅細菌的時間。

(三)選擇適宜的溶劑和滴速

溶劑應選擇 0.9%氯化鈉注射液。應新鮮配制。

(四)監護青霉素類藥的特殊反應

(1)全身應用大劑量青霉素可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等中樞神經系統反應(青霉素腦病)。

(2)青霉素不可用于鞘內注射。

(3)大量應用青霉素鉀、鈉鹽，可致電解質紊亂。大劑量靜脈滴注青霉素鉀鹽，可發生高血鉀癥，甚至影響心肌的興奮性，有心臟停搏危險;大劑量靜脈滴注鈉鹽，可出現低鉀血癥、代謝性堿中毒和 高鈉血癥。在用藥過程中注意監測電解質水平。

(4)應用青霉素治療梅毒、鉤端螺旋體病等時，可由于病原體死亡而致癥狀加劇，稱為吉海反應(赫氏反應)。表現為全身不適、寒戰、咽痛、心動過速等;聯合應用糖皮質激素可能使吉海反應減輕。

考點三：青霉素類抗菌藥的臨床應用

青霉素

【適應證】(1)用于敏感細菌所致各種感染，如膿腫、菌血癥、肺炎和心內膜炎等。(2)青霉素為以下感染的首選藥：①溶血性鏈球菌感染，如咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、丹毒、蜂窩織炎和產褥熱等;②肺炎鏈 球菌感染如肺炎、中耳炎、腦膜炎和菌血癥等;③不產青霉素酶葡萄球菌感染;④炭疽;⑤破傷風、氣性壞疽等梭狀芽孢桿菌感染;⑥梅毒(包括先天性梅毒);⑦鉤端螺旋體病;⑧回歸熱;⑨白喉;⑩ 青霉素與氨基糖苷類藥物聯合用于治療草綠色鏈球菌心內膜炎。 (3)青霉素亦可用于治療：①流行性腦脊髓膜炎;②放線菌病;③淋病;④奮森咽峽炎;⑤萊姆病; ⑥多殺巴斯德菌感染;⑦鼠咬熱;⑧李斯特菌感染;⑨除脆弱擬桿菌以外的許多厭氧菌感染;⑩風濕性心臟病或先天性心臟病患者進行口腔、胃腸道或泌尿生殖道手術和操作前，可用于預防感染性心內膜炎發生。

?？嫉氖走x：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、梅毒、鉤端螺旋體。

阿莫西林

【適應證】用于敏感菌(不產 β-內酰胺酶菌株)所致的下列感染：(1)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、 葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致中耳炎、鼻竇炎、咽炎、扁桃體炎等上呼吸道感染。(2)大腸埃希菌、奇異變形桿菌或糞腸球菌所致的泌尿生殖道感染。(3)溶血性鏈球菌、葡萄球菌或大腸埃希菌所致的皮膚軟組織感染。(4)溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌或流感嗜血桿菌所致急性支氣管炎、肺炎等下呼吸道感染。(5)急性單純性淋病。(6)傷寒、傷寒帶菌者及鉤端螺旋體病。(7)與克拉霉素、質子泵抑 制劑聯合口服用藥根除胃、十二指腸幽門螺桿菌，降低消化道潰瘍復發率。

哌拉西林

【適應證】(1)敏感腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌屬所致的敗血癥、上尿路及復雜性尿路感染、呼吸道感染、膽道感染、腹腔感染、盆腔感染以及皮膚、軟組織感染等。(2)與氨基糖苷類聯合可用于有粒細胞減少癥免疫缺陷患者的感染。

芐星青霉素

【適應證】用于預防風濕熱復發和控制鏈球菌感染的流行。

阿莫西林克拉維酸鉀

【適應證】(1)上呼吸道感染：鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎。(2)下呼吸道感染：急性支氣管 炎、慢性支氣管炎急性發作、肺炎、肺膿腫和支氣管擴張合并感染。(3)泌尿系統感染：膀胱炎、尿道炎、腎盂腎炎、前列腺炎、盆腔炎、淋病奈瑟菌尿路感染。(4)皮膚和軟組織感染：癤、膿腫、蜂窩織炎、傷口感染等。(5)其他感染：中耳炎、骨髓炎、敗血癥、腹膜炎和手術后感染。(6)還可用于預防大手術感染，如胃腸、盆腔、頭、頸、心臟、腎、膽道手術和關節移植。

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