據WHO的界定，人類的健康和長壽40%取決于遺傳和客觀條件;60%依靠自己建立的生活方式和心理行為習慣。$lesson$

　　上世紀末期, 在 1990年，Healthy People 2000報告告訴了人們“身體健康是好的生活方式的最大的受益者”(USDHHS，1990)。在所有健康因素之中，生活方式是最可被控制并且最有影響力的因素。

　　據全國19個點的調查結果，心血管疾病已躍居死亡原因的首位，而在心血管疾病的死因分析中，生活方式和心理行為因素已超過傳統的生物因素(45.70:29.00)，成為與死亡有關的首位因素。以冠心病而論，飲食中的高膽固醇、高熱量、高血糖與高血壓、高體重以及過分緊張、缺少運動、吸煙、酗酒等不良生活方式與心理行為因素都是促使冠心病發生發展的重要危險因素。隨著現代社會的節奏加快、競爭加劇以及人們收入的增加，上述危險因素對心血管疾病的影響將進一步加大。

　　一、A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素

　　人群性格劃分為A、B、C、D四類，A型行為(我國習慣稱作A型性格)具有快節奏、急脾氣、好沖動以及好勝心過強的特征，容易發生冠心病。

　　了解一下A型性格的具體表現

　　1960年Friedman等發起了西部協作組研究，用了8.5年的時間對3154名年齡在49―69歲之間的健康男子進行了前瞻性隨訪研究，結果表明，在A型行為的人群中冠心病和心肌梗死的患病率和死亡率明顯高于非A型人;1978年美國心肺和血液研究所宣布確認A型行為是引起冠心病的一個獨立的危險因素。

　　近年來，康納斯―鹿特丹協作組對3365人進行10年隨訪的結果，發現在歐洲具有A型行為的冠心病患者中，發生心絞痛以及致命性心臟并發癥的機率2倍于具有B型行為(順從、沉默、抱負少、節奏慢以及缺乏主見等特征)的冠心病人。Krantz等發現對具有A型行為的冠心病患者，通過心算和增加工作緊張度的方法，可使其二重乘積(心率×收縮壓)明顯上升，增加心肌氧耗量，加重心肌缺血程度;Camey等發現具A型行為的患者，在遇到情緒應激時，容易促發冠脈痙攣，可引起嚴重的心血管事件。

　　國內的調查結果與此一致。上海市調查3361人的結果發現，A型行為人群的冠心病患病率(9.76%)明顯高于非A型人群(3.81%)。筆者曾對100例冠心病患者進行冠脈造影的結果表明，83例A型人中72例冠脈狹窄的程度≥50%，病變罹及3支以上冠脈者均屬于A型行為患者;在17例非A型冠心病患者中，8例冠脈造影結果正常，9例造影結果異常的患者中僅5例有1―2支冠脈的狹窄，4例為冠脈痙攣。

　　二、焦慮情緒--A型行為心理衍生

　　在具有A型行為的原發性高血壓患者中焦慮情緒常見，據測定159例A型行為患者中焦慮自評量表(SAS)陽性者67例(42.1%)，41例非A型患者中SAS陽性者3例(7.3%)。結果表現在A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右;而能否矯正焦慮情緒可對降壓效果產生明顯的影響。在24例SAS檢測陰性(無焦慮)的高血壓組中，A 型行為患者3例(12.5%)，應用苯那普利100mg /d ，治療6周的有效率為83.3%;在24例SAS 檢測陽性(有焦慮)的高血壓組中，A 型行為14例(58.3%)，應用相同劑量和療程的苯那普利后，有效率為58.3%，p?0.005，結果表明，焦慮情緒可明顯降低降壓藥物的療效;而在第3組SAS 陽性的30例高血壓患者中，A 型行為15例(50.0%)，在用相同劑量和療程的降壓藥物同時，加用口服抗焦慮藥黛力新(Deanxit)10.5mg ，2次/日，6周后降壓有效率增至86.6%。這一結果表明有效的抗焦慮治療有增加降壓療效的效應。

　　A型行為的高血壓患者中焦慮情緒比非A型者增加6倍左右

　　三、紐約心身疾病學術會議上的啟發--心血管疾病焦慮癥軀體表現

　　筆者于2000年應邀參加在紐約舉行的一次心身疾病學術會議上得到啟發，發現從以下幾個方面思考，有助于提高心內科醫師對焦慮癥軀體表現的識別能力。

　　1.胸痛轉自環 球 網 校edu24ol.com

　　ROS 等分析18例經冠脈造影證實有冠脈狹窄患者的胸痛原因，這些患者心電圖均見到心肌缺血表現，經測試18例患者均伴有焦慮癥的表現，抗心肌缺血藥物治療的結果是9例有效，而另外9例無效，在改用抗焦慮藥物2周后，胸痛得到緩解。

　　2.高血壓

　　焦慮癥患者由于釋放兒茶酚胺增多，可表現為間歇性高血壓或心竇過速，如果僅針對高血壓或心竇過速治療，常得不到滿意的效果，Carre 將有顯著焦慮癥表現的患者，分成三種類型：

　?、俦憩F為驚恐發作，除突然血壓上升外，常伴有煩躁、氣急、心動過速、出汗、肢體發抖等表現，可表現為高血壓危象;

　?、陬愃企@恐發作，除上述癥狀外，尚可出現過度換氣、竇過速、高血壓和陣發性房顫;

　?、垠@恐反應：表現為應激性血壓上升、低血糖和氣急。臨床醫師必須對心血管和心理學兩門學科都有一定的造詣才不致誤診。

　　3.氣急

　　Morris 對主訴氣急的心血管門診病人隨訪了6個月，發現其中126例(86.9%)患者均有明顯的焦慮癥表現，其中1/3表現為驚恐發作，夜間常發生陣發性呼吸困難，被迫端坐，要求吸氧，同時伴有心動過速、出汗和發抖等表現;未經心理培訓的內科醫師易誤診為左心衰竭，如果按心力衰竭治療并不能有效的終止發作。

　　4.QT離散度(QTd)增加與猝死

　　piccirillo 報道，焦慮癥患者的QTd 增加是心源性猝死的一個危險因素。作者對105例具有不同程度焦慮表現的心臟病患者進行檢測，發現焦慮癥的嚴重程度與QTd 的增加呈正相關(p?0.05)，心臟病患者伴有驚恐發作者，發生猝死的機率增加2倍以上，其QTd 均有顯著的增加。綜上所述，心血管患者發生焦慮癥時，常以胸痛、氣急、心動過速和高血壓等作為主訴、經過心理培訓的美國臨床醫師對其識別能力達到60%以上，而目前我國內科醫師的識別能力僅為15.9%，因此，有必要增加對臨床醫師心理學知識的培養。

　　四、矯正A 型行為的AIAI 反應

　　對具有A 型行為的冠心病患者來說，對其健康的不利成分是AIAI反應，Friedman 認為，A型人不斷地掙扎，要在少而又少的時間內完成多而又多的事，容易發生惱火(Aggravation )、激動(Irritation )發怒(Anger )和不耐煩(Impatience )，因此稱為“AIAI”反應。

　　矯正A 型行為是要矯正這些不良的情緒反應。具體的矯正方案有針對“匆忙癥”和“好勝心過強”的訓練。

　　1.針對“匆忙癥”的訓練

　　(1)每日定時記錄自己的匆忙事例，檢查出匆忙的原因，每周小結1次，及時制訂解決辦法。

　　(2)不要隨意打斷他人的發言，發生一次，道歉一次，記錄一次。

　　(3)放棄同時思考多個問題或完成幾件事的習慣。

　　(4)為避免匆忙作出反應，可以讓舌頭在嘴里轉30個圈后再發言，這樣會冷靜多了。

　　2.針對“好勝心過強”的訓練

　　(1)要學會對幫助過自己的人說感激的話，說話時正對其面部，以示誠心誠意。

　　(2)學會對所有認識的人微笑，開始可能很不習慣，但必須每日對鏡微笑，直到能夠表達自然的微笑。

　　(3)常與孩子下棋或作其他比賽，有意輸給孩子，而不感到別扭。

　　(4)發生分歧，并有可能是自己有錯時，應有認錯的勇氣，說一聲對不起。

　　經過系統訓練后，已證實有75%左右具有A 型行為的冠心病患者是可以完成不良情緒轉變的。多個研究結果顯示，A 型行為的積分是發生心臟性猝死的一個重要的預報因素，而當矯正A 型行為的AIAI 反應后，可使心臟性猝死的發生機率減少1/3左右。

　　結論

　　紐約的Rozanski 教授等指出，心血管疾病的發生發展與5種心理社會因素密切相關：焦慮、抑郁、某種人格特征、社會孤立以及慢性的生活應激;心理社會因素通過不良的生活方式和行為習慣：吸煙、酗酒、持久緊張的高負荷工作和生活節奏和A型行為等，激活神經內分泌機制、激活交感和血小板的活性，引起冠脈內皮的功能損傷，形成粥樣斑塊，促使冠脈狹窄，心肌缺血，可引發冠脈痙攣和嚴重的心血管事件，進行急性情緒應激試驗的結果證實，情緒應激可以促使人與猴的頸動脈粥樣斑塊數量與大小均有顯著的增加，而給予各種行為干預手段，如改變飲食結構、適當運動、心理放松、戒煙少酒等防治措施，可以明顯減少頸動脈粥樣斑塊的數量與大小，因此，可以說，心理社會應激對心血管事件的促發作用，絕不亞于高血壓、高血脂、肥胖等傳統的危險因素;通過心理行為治療與藥物的干預，可以有效的阻止心血管疾病的發生和發展。

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