一、認知行為治療失眠癥的效果評價$lesson$

　　(一)睡眠參數值明顯改善

　　Morin(1994)和Murtagh等人(1995)的臨床統計結果表明[14，15]，對睡眠延遲(研究中作為失眠癥的主要癥狀)的治療效果量(effectsizes)為0.87和0.88。這表明總體上有80%以上的患者經過治療比未治療者效果明顯(能較快入睡)。

　　其它參數分別為：總睡眠時間為0.42～0.49;覺醒數為0.53～0.63;覺醒持續時間為0.65;睡眠質量提高0.94。如果以百分位數表示，數據顯示：治療組患者睡眠時間延長;覺醒次數減少并持續較短的時間;50%～70%的治療組患者比未治療組提高了睡眠質量。效果量和百分位數都表明了治療組改善睡眠的相對變化。

　　從絕對時間變化看，睡眠延遲從最初的平均60分鐘～65分鐘基線時間減少至治療后的平均35分鐘，控制組僅平均減少了8分鐘。覺醒持續時間，治療組從70分鐘到38分鐘，對照組從67分鐘減少到57分鐘;每晚覺醒次數從平均每晚3次減少到1次;總睡眠時間增加了55分鐘，從治療前的6小時增加到治療后的6.8小時(控制組僅增加了4分鐘)，患者對睡眠質量評價也有顯著改善。

　　(二)睡眠改善持久

　　認知行為治療研究的一個強有力的發現就是，治療后可維持效果3～6個月不等。例如，Morin等人(1994)的結果是維持6個月，治療后的睡眠延遲和睡后覺醒時間分別為37分鐘和38分鐘，6個月后分別為33分鐘和38分鐘。盡管認知行為治療需要幾周后才能看到明顯效果，這些改善是隨時間延續的?？偟乃邥r間從基線的349分鐘到治療后的378分鐘，維持期間為396分鐘。因為認知行為治療在相對較短的時間內實施(平均只有6次治療)，而一些患者需要更多的時間掌握以整合這些新習得的治療方法。特別是那些以放松為基礎的治療，盡管長時效果明顯，但很少有研究報告一年以上的效果。

　　(三)治療方法的效果比較

　　1.刺激限制治療轉自環 球 網 校edu24ol.com

　　共有29篇文章報道了刺激限制治療的臨床效果，其中12項研究單獨使用了“刺激限制治療”，其它17項是刺激限制治療與其它治療的結合。與其它單項方法比較單獨使用刺激限制治療具有改善睡眠效果的作用，沒有一項研究表明刺激限制治療沒有效果或具有消極后果。在5項研究中顯示刺激限制治療比諸如漸近放松、想象訓練、矛盾意向等方法優越。其中4項研究中沒發現刺激限制比其它方法優越之處，但與控制組相比效果顯著。治療效果表現在對入睡困難和睡眠維持障礙等兩種失眠患者?；颊咦晕覉蟾媸顾哐舆t從基線的64分鐘減少到治療后的33分鐘，睡后覺醒時間從基線的84分鐘到治療后的44分鐘。

　　2.睡眠限制治療

　　單獨使用睡眠限制治療有九篇文章研究。但僅有兩項報告此法有明顯效果。Spielman及其同事(1987)進行了其中一項研究，睡眠延遲從基線的48分鐘減少到治療后的19分鐘，睡覺覺醒時間從基線的74分鐘減少到31分鐘，睡眠效率從67%增加到87%。另一項是針對老年失眠癥患者進行的研究，漸進放松的睡眠效果僅提高4%，而睡眠限制提高了24%。有6項研究是睡眠控制與刺激控制、放松訓練、認知治療結合進行的，在睡眠的各指標上都有改善，但由于治療的多因素特性，睡眠限制的具體貢獻尚不得而知。

　　3.放松治療

　　標準的漸進肌肉放松是廣為使用的治療失眠癥的方法。有17項研究單獨使用此法，更多的是與其它方法相結合。這種方法減少了睡眠延遲和睡后覺醒的時間，增加了總的睡眠時間，患者對睡眠的主觀感覺增強。也有研究表明，這種方法效果低于睡眠限制或刺激控制治療，用于老年患者效果不明顯。尤其是這種治療沒有醫生指導，便不能很好進行。

　　其它以放松為基礎的治療有想象訓練、自主放松訓練、冥想訓練。冥想訓練是一種集中注意于一個重復性刺激和重復一個語詞的技術。想象訓練尋求減少認知喚醒而不是身體喚醒。有兩項研究表明盡管治療后睡眠改善效果明顯，想象訓練在最初治療階段并不是很有效。有一項研究表明想象比標準漸進放松訓練效果好，例如在同樣時間內，想象訓練使睡眠延遲從基線的108分鐘減至治療后的50分鐘，而標準漸進放松訓練從98分鐘減至68分鐘。有3項研究評價了冥想的治療效果，在睡眠延遲和睡后覺醒的治療上效果顯著。冥想如果與漸進性肌肉放松結合，則效果更明顯。關于自主訓練的兩項研究表明其治療效果與漸進放松或生物反饋效果相同。雖然其它的放松方法也得到提倡，例如腹式呼吸、催眠、中止思維等，但是目前尚無數據支持這些方法。

　　4.生物反饋治療

　　有9項研究表明，生物反饋是治療失眠癥的有效方法(EEG、EMG)。然而其中兩項研究表明假冒的生物反饋(即安慰劑)與實際的生物反饋一樣有效。睡眠延遲從基線的53分鐘減到治療后的33分鐘，維持在27分鐘。來源：考試大

　　5.矛盾意向法

　　有6項研究評估了矛盾意向法的治療效果，都是有關入睡困難的研究。有4項研究報告矛盾意向實驗組比控制組更有效，但有兩項研究報告表明這種方法與安慰劑治療沒有明顯差異。矛盾意向的治療效果不及刺激控制或放松訓練。睡眠延遲從基線的60分鐘減少到治療后的40分鐘。此外，對于這種治療方法，病人的反應有明顯的多變特點。

　　6.認知治療

　　已有研究表明認知治療法具有積極效果，沒有消極效果。通常，認知治療是與其他方法共同完成對失眠癥的治療。然而，認知治療的具體貢獻率尚不清楚，臨床證據表明，這種方法特別適用于治療關于睡眠的不合理觀念和態度，并由此引起的夜間情緒焦慮和睡眠干擾。由于患者經常認為他們是失眠的犧牲者，認知治療是加強他們對睡眠問題的應對模式。

　　7.睡眠健康教育

　　把睡眠健康教育納入失眠治療，有10項研究從事了睡眠健康教育與刺激控制、放松訓練和其它非藥物治療相結合的研究。然而，只有3項研究獨立地考察了睡眠健康教育的治療效果。所得證據表明，睡眠健康教育的效果只具有有限的效果。例如，一項研究顯示它使一組患者在睡眠中覺醒時間減少5%，明顯低于睡眠限制等其它方法。但目前對它的精確貢獻率尚不完全清楚，沒有證據表明教育對睡眠效果具有決定作用，須要與其它方法結合使用，但是，對確有不良生活習慣或環境因素的失眠患者來說，睡眠健康教育就顯得十分必要了。

　　(四)結果評價方法

　　大多數治療研究(90%)資料源于患者的睡眠日記，雖然用自我報告法評估治療效果有其固有的局限性，但畢竟是患者對不良睡眠的主觀感覺，也是尋求治療的首要原因。而且，日常的連續幾周對具體睡眠參數的自我監督(例如睡眠延遲，覺醒的次數和時間)比單一的、回顧性的、或者僅僅依靠1―2個晚上的夜間多導睡眠圖(PSG)記錄評價更可靠。

　　也有的研究采用了較為客觀的評價方法，如雙邊報告(患者主觀報告和客觀PSG記錄)。盡管測量結果有些差異，但都表明了治療的積極效果。例如，一組研究用雙邊報告法評價認知行為治療后的效果，治療前：睡眠潛伏期，主觀報告平均84分鐘，PSG記錄72分鐘;治療后：主觀報告平均21分鐘，PSG記錄平均19分鐘。幾項研究還顯示認知行為治療不僅改善患者的睡眠感覺，還確實延長了生理睡眠時間(通過PSG記錄)。

　　(五)療效評價標準

　　1.Murtagh(1995)提出了關于認知行為治療慢性失眠癥的效果評定：

　　(1)患者獲得了雙方面的提高，睡眠延遲和覺醒時間各減少50%或以上;

　　(2)睡眠效率提高，通常大于80%;

　　(3)減少了安眠藥物的使用;

　　(4)建立了正常的睡眠模式

　　2.美國心理協會制定并修訂了心理治療失眠癥方法有效性的標準，提出兩套標準：已建立的良好的方法和可能有效的治療方法。

　　(1)已建立的良好的方法至少需要雙組設計以證明下列一項或多項的有效性：

　?、俦韧鑴?、心理安慰劑或其它方法優越;等效于具有足夠統計權重的已經建立的治療方法;

　?、谑褂脝我蛩貙嶒炘O計(n大于20)以證明其有效性;必須用實驗設計與控制組相比較以確定其效果;

　　③研究應按方法手冊施行;

　?、軜颖咎卣鞅仨毐辉敿毷?

　?、葜辽傩鑳蓚€不同的研究者或者研究小組證明其治療效果。

　　(2)可能有效的治療方法的標準：

　　①有兩項研究表明某種治療方法比控制組更有效;

　　②一項或多項研究能滿足已經建立的良好的方法1、3、4，但不一定滿足5;

　?、垡欢〝盗康膯我蛩卦O計研究(n大于9)，能夠滿足建立良好方法的2、3、4。

　　按照這些標準，刺激限制治療、睡眠限制治療和漸進肌肉放松能夠滿足已經建立的良好的方法標準，而生物反饋、矛盾意向法以及多因素認知治療能夠滿足可能的有效治療方法的標準。

　　二、治療方法的整合評價

　　(一)單一的、特異的和多方面的干預

　　許多研究致力于驗證單一的與綜合的治療效果的比較。例如，至少有15項研究做了如下比較研究：限制刺激、放松、睡眠限制、睡眠健康教育和矛盾意向。僅僅其中5項研究報告了一種方法相對于其它方法具有統計意義。通常限制刺激和睡眠限制比放松、矛盾意向或睡眠健康教育更有效。由于樣本量太小，兩種單一方法效果之間的差別往往因樣本量太小，不能提供足夠的統計學數據。

　　許多行為治療方法彼此間不是矛盾的，所以某些方法可以組合到一起產生治療的效果。有9項研究考察了兩種或更多方法結合的有效性。研究表明，組合的方法效果顯著，然而組合的方法不總是比單一方法更成功，其效果稍遜于控制刺激或睡眠限制的方法。組合方法的效果量在睡眠延遲和睡后覺醒的效果量從0.92到1.05，而刺激控制的平均效果量變化從0.7到1.16。當睡眠限制和/或者刺激控制與其它諸如認知重構、放松等結合時，可以產生最理想的治療效果。Jacobs(1993)等人的研究充分證明了這一點。因而，刺激控制和睡眠限制可能是最具活力的治療方法。必須精心規劃組合的方法，以避免可能的替代效應降低總體的治療效果。

　　另一種頗具吸引力的組合治療方法是根據患者特征選擇治療方法(如漸進肌肉放松用于治療緊張的患者，刺激控制應用于與睡眠矛盾的活動)。僅有的兩項研究產生了這種組合策略的消極結果。例如，Espie(1989)等人發現隨機選擇的治療方法使睡眠延遲從基線的82分鐘減至治療后的42分鐘，而根據病人特征選擇的方法從85分鐘減至56分鐘。

　　盡管組合的和有選擇的治療方法所提供證據有矛盾之處，但不可能任何單一的治療對所有的病人都有效。失眠癥的有效臨床管理時常包含治療方法的組合。

　　(二)行為治療與藥物治療的組合

　　一般臨床上，治療失眠是采用睡眠衛生指導與催眠藥物相結合的方法。從理論上來講，這種生物行為治療增強了治療效果，應具有理論上的最大效果。這種增強是通過藥物治療的快速效果和行為治療的持續作用實現的。

　　組合治療的長期效果具有不確定性。雖然期望中，組合治療效果應比任一單一治療效果好，但數據表明，組合治療沒有達到想象的預期，并不比單獨的行為治療好。人們可能認為這是消極歸因的結果。即使與行為治療結合人們也傾向于把睡眠改善歸于藥物作用的效果，反過來，這種歸因可能阻礙了適當的應付技能的發展，當失去藥物時，病人可能變得無助，更可能返回到失眠情緒紊亂、睡眠干擾的怪圈。但也有3篇文章報道藥物和行為結合治療有助于患者容易逐漸減少乃至最后停止用藥，并仍能同時保持一個良好的睡眠狀態。

　　三、結論：認知行為治療明顯改善睡眠質量

　　近20年來，失眠癥的認知行為治療已取得了長足的進步。研究表明，具有明確定義的治療方法具有可信賴的持續作用效果。

　　70%～80%的失眠患者從治療中受益，50%的患者獲得臨床上有意義的結果，大約三分之一患者變成良好睡眠者。雖然大多數患者從治療中獲益，但在治療反應上有很大的變化，大多數患者沒有變為良好睡眠者。治療后，睡眠延遲和睡后覺醒這兩個主要癥狀時常接近或低于30分鐘的失眠癥定義標準，但是睡眠時間增加了30分鐘以上。睡眠質量也得到了明顯改善。大多數研究依靠睡眠日記評估效果，但也有少數研究依靠PSG來完成。認知行為治療對睡眠的改善至少維持6個月，但很少有研究注意到這些治療對日間功能和生活質量的影響。

　　6種治療方法滿足美國心理協會制定的標準(例如刺激控制，漸進肌肉放松、矛盾意向)或可能是有效的方法(即生物反饋，睡眠限制，組合的認知-行為治療)。雖然行為的與藥物的治療相結合有很多優點，但沒有足夠的證據支持臨床醫生進行這種組合工作。

　　除了現場研究以外，少有證據表明認知行為治療對于急性的、伴有器制質性病變、藥物濫用、精神病性的失眠患者有效。未來的研究需要對調節治療效果幾個變量(例如病人的、治療的和情境的)進行更精確的定義。適宜的治療量(治療的次數和時間)、最經濟的治療模式(個人、集體、自我幫助，還是老師協助)對行為與藥物的組合研究的效果和局限性?

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