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　　第十四章 利尿藥、脫水藥

　　第一節 利尿藥

　　藥物分類

　　1. 袢利尿藥(loop diuretics) 高效能利尿藥

　　該類藥主要作用于腎臟髓袢升支粗段髓質部和皮質部，利尿作用強大，如呋塞米等。

　　呋噻米 (furosemide，速尿)

　　藥理作用

　　特異性地抑制髓袢升支Na+-K+-Cl-的共轉運子，抑制NaCl的重吸收，降低腎臟的稀釋與濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液。還通過增加腎臟的血流量，改變腎皮質內血流分布。

　　體內過程

　　口服(30分鐘)和靜脈注射(5分鐘)后均起效，主要通過腎小球濾過或腎小管分泌，隨尿以原形排泄。維持時間短(1-3小時)。

　　臨床應用

　　1. 急性肺水腫和腦水腫的搶救治療

　　通過擴張容量血管，減少回心血量，在未顯示利尿作用前已明顯改善肺部壓力。

　　2. 其他嚴重水腫的次選藥，不宜用于首選,主要用于其他利尿藥無效的嚴重水腫。如心、肝、腎性等。

　　3. 急、慢性腎功能衰竭的治療 充盈腎小管，減少腎小管的萎縮和壞死。

　　4 .高血鈣 可抑制鈣的重吸收，降低血鈣。

　　5. 加速某些毒物的排泄 應用本類藥物，結合輸液，可使尿量增加。

　　不良反應

　　1.水和電解質紊亂 表現為低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥。

　　2.耳毒性 表現為耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，呈劑量依賴性。應用時應注意藥物的相互作用。

　　3.高尿酸血癥 利尿后，血容量下降，導致尿酸重吸收增加。

　　4.其他 胃腸道癥狀如惡心、嘔吐及胃腸出血。亦可見白細胞減少、過敏反應等。

　　2. 噻嗪類利尿藥 (thiazide diuretics ) 中效能利尿藥

　　主要作用于遠曲小管近端，利尿效能中等，如噻嗪類等。

　　氫氯噻嗪 (hydrochlorothiazide)

　　藥理作用

　　1. 利尿作用 能抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共轉運子,抑制NaCl的重吸收,產生溫和持久的利尿作用。臨床可用于各種原因水腫治療

　　2.抗利尿作用 通過排鈉可使血漿滲透壓降低而減輕口渴感。作用機制可能是通過抑制集合管上皮細胞的磷酸二酯酶活性，增加胞內的cAMP含量，從而增加對水的通透性而發揮作用?？捎糜谀I性尿崩癥的治療。

　　3.降壓作用 是常用的抗高血壓藥。

　　臨床應用

　　1.水腫，對于輕、中度心源性水腫療效良好，是慢性心功能不全的主要治療藥物

　　2.高血壓病

　　3.其他 可用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥，也可用于高尿鈣伴有腎結石者，抑制高尿鈣引起的腎結石。

　　不良反應

　　1.電解質紊亂如低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯性堿血癥。

　　2. 高尿酸血癥

　　3. 代謝變化 可導致高血糖、高脂血癥?？赡芘c抑制胰島素的分泌和減少了組織對葡萄糖的利用以及增加血清膽固醇、低密度脂蛋白有關。

　　4. 過敏反應 可見皮疹等，偶見溶血性貧血等。

　　3. 保鉀利尿藥 (potassium-retaining diuretics )低效能利尿藥

　　主要作用于遠曲小管和集合管，利尿作用弱于上述兩類，如螺內酯、氨苯蝶啶。

　　螺內酯 (spironolactone，又稱安體舒通 antisterone)

　　藥理作用

　　是醛固酮受體拮抗藥,阻止Na+-K+的交換，排Na+保K+而產生弱的利尿作用。作用緩慢而持久，利尿作用與醛固酮存在有關。

　　臨床應用

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　　臨床用于肝硬化的水腫和充血性心衰的治療，心肝腎病代償性醛固酮增多。

　　不良反應

　　少數患者可引起頭痛、困倦。久用可引起高血鉀。還有性激素樣副作用，如男子乳房女性化和性功能障礙等。

　　氨苯蝶啶 (triamterene)阿米洛利 (amiloride)

　　藥理作用

　　直接抑制遠曲小管的Na+-K+交換，產生保K+排Na+ 作用而利尿。作用較快而維持時間較短。

　　臨床應用

　　臨床常與排鉀利尿合用治療頑固性水腫。

　　不良反應

　　長期應用可引起高血鉀。

　　第二節 脫水藥

　　滲透性利尿藥，包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖、尿素等。臨床主要靜脈注射給藥或靜脈點滴用于搶救腦水腫和預防急性腎功能衰竭。

　　一般具有如下特點：

　　1. 靜脈給藥后不易通過毛細血管進入組織;

　　2. 易經腎小球濾過;

　　3. 不易被腎小管再吸收。

　　甘露醇(mannitol)

　　藥理作用和臨床應用

　　1.脫水作用 靜脈給藥后能很快提高血漿滲透壓而產生組織脫水作用，治療腦水腫或青光眼急性發作。

　　2.利尿作用 增加血容量和腎小球濾過率，使水在腎小管的重吸收減少，從而尿量增多，可用于預防急性腎功能衰竭，產生腎小管保護作用。

　　注意事項

　　慢性心功能不全者、活動性顱內出血者禁用。

　　山梨醇(sorbitol)

　　是甘露醇的同分異構體，作用與臨床應用相似甘露醇，但作用較弱，價廉物美。

　　高滲葡萄糖(hypertonic glucose)

　　常用50%濃度或與甘露醇合用，作用弱而短。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救。

　　例題：

　　1.常作為基礎降壓藥物的是( )

　　A.呋塞米 B.氫氯噻嗪 C.螺內酯

　　D.氨苯蝶啶 E.甘露醇

　　2.急性肺水腫應選用( )

　　A.螺內酯 B.甘露醇 C.山梨醇

　　D.氫氯噻嗪 E.呋塞米(速尿)

　　3.呋塞米不能用于下列哪種病癥( )

　　A.急性肺水腫 B.急性腦水腫 C.急慢性腎衰竭

　　D.高血壓 E.尿崩癥

　　參考答案

　　1.B 2.E 3.E

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