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第二章　中醫診斷基礎

第一節　中醫診斷學概述

一、主要內容

中醫診斷學的主要內容，包括四診、八綱、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。

八綱：指陰陽、表里、寒熱、虛實八個辨證要點，也是辨證的綱領;

寒熱用以分辨疾病的屬性;

表里用以分辨疾病病位與病勢的淺深;

虛實用以分辨邪正的盛衰。

陰陽是區分疾病類別的總綱。

二、基本原則

1.審內察外，整體統一

2.四診合參

3.辨證求因，審因論治

第二節　四診

四診，它包括望、聞、問、切四個內容。是診察疾病的方法，又稱為“診法”。

中醫學認為人體是一個有機的整體，局部的病變可以影響及全身，反之內臟的病變，可以從體表的不同組織器官和部位反映出來。所以通過望色、聞聲、問癥、切脈等手段，診察疾病顯現在各個部位的癥狀和體征，就可以了解疾病的原因、性質及其內部聯系，從而為辨證論治提供依據。

望、聞、問、切是用以調査了解疾病變化的四種不同方法，各有其獨特作用，不能相互取代。在臨床運用時，必須將它們有機地結合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統地了解病情，保證判斷的準確性。任何只強調某一種診法的重要性，而忽視其他診法的做法，都是不對的。

一、望診

望診，是對病人的神、色、形、態、舌象以及分泌物、排泄物的色、質異常變化進行有目的觀察，以測知內臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。祖國醫學通過長期大量的醫療實踐，逐漸認識到機體外部，特別是面部、舌質、舌苔與臟腑的關系非常密切。如果臟腑氣血陰陽有了變化，就必然反映到體表。因此，通過望診就可以了解到機體內部的某些病變。

(一)望神的臨床表現和意義

神，是人體生命活動總的外在表現，又指精神意識活動。神是以精氣為物質基礎的，是臟腑氣血盛衰的外露征象，通過機體的形態動靜、面部表情、語言氣息等方面表現出來。因此，察神的存亡，對判斷正氣盛衰、疾病輕重及預后有重要意義。

望神·得神

望神·失神

望神·假神

望神·神亂

(二)望色的臨床表現和意義

望色，是指望面部的顏色與光澤。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。望色也主要是察面部的氣色。

我國人的正常面色，微黃紅潤而有光澤，但由于體質的差異，所處地理環境的不一，以及季節、氣候、工作之不同，面色可以有略黑或稍白等差異。只要是明潤光澤，都屬于正常面色的范圍。

1.白色主虛寒證、失血證

陽氣虛衰，氣血運行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。

>>(白光)白而虛浮--陽氣不足

>> 淡白而消瘦--營血虧損

>> 急性病突然面色蒼白--陽氣暴脫、陰寒內盛、大失血者

2.黃色主虛證、濕證

黃為脾虛、濕蘊的征象

>> 面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃---脾胃氣虛

>> 面色黃而虛浮，稱為黃胖--脾氣虛衰、濕邪內阻;

>> 面、目、身俱黃---黃疸

>> 黃而鮮明如橘子色者，為陽黃，多屬濕熱;黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕

3.赤色主熱證

赤為血色

熱盛而致脈絡血液充盈則面色紅赤

>> 滿面通紅--外感發熱，或臟腑陽盛的實熱證

>> 僅顏部潮紅--陰虛而陽亢的虛熱證

>> 久病、重病面色蒼白卻時而泛紅如妝--戴陽證，是虛陽上越的危重癥候

4.青色主寒證、痛證、瘀血證及驚風證

青為寒凝氣滯、經脈瘀阻的氣色

>> 蒼白而帶青的面色--陰寒內盛

>> 面色青灰、口唇青紫--氣虛血瘀、心血瘀阻

>> 小兒高熱，面部青紫，以鼻柱、兩眉間及口唇四周最易察見--驚風的先兆

5.黑色主腎虛、水飲證、瘀血證

黑為陰寒水盛的病色

>> 目眶周圍見黑色--腎虛水飲、寒濕帶下

>> 面黑而干焦--腎精久耗、腎陰虛

(三)望形體、頭面的主要內容和臨床意義

1.望形體強、弱、肥、瘦的主要內容及臨床意義

機體外形的強弱，與五臟功能的盛衰是統一的，內盛則外強，內衰則外弱

“肥人多痰，瘦人多火”

>> 形體肥胖、膚白無華、精神不振者，即“形盛氣虛”--陽氣不足證

>> 形瘦肌削、面色蒼黃、胸廓狹窄、皮膚干焦--陰血不足證

>> 如瘦削已至大肉脫失--精氣衰竭

>> 如“雞胸”“龜背”等畸形--先天稟賦不足，肺氣耗散、脾胃虛弱、腎精虧損

2.望姿態異常的主要內容及臨床意義

病人的動靜姿態和體位，都是病理變化的外在反映。從總的方面來看：“陽主動，陰主靜”

(1)臥位異常

>> 身輕自能轉側、面常向外--陽、熱、實證

>> 身重難于轉側、面常向里、精神萎靡者--陰、寒、虛證;

仰面伸足、常揭去衣被、不欲近火者--熱證

蜷縮成團、喜加衣被或向火取暖者--寒證

(2)坐姿異常

>> 坐而仰首--痰涎壅盛的肺實證

>> 坐而俯首、氣短懶言者--肺虛或腎不納氣證

>> 坐而不得臥、臥則氣逆--心陽不足

>> 水氣凌心、咳逆倚息不得臥，每發于秋冬的--多是內有伏飲

(3)動態異常

>> 眼瞼、口唇或手指、足趾不時顫動--急性熱病，為動風發痙的先兆

>> 四肢抽搐--風病，如癇證、破傷風、小兒急驚風、小兒慢驚風等

>> 手足拘攣、屈伸不利--肝病的筋急，或為寒凝筋脈，或為血液損傷，筋膜失養

>> 足或手軟弱無力、行動不靈--痿證

>> 一側手足舉動不遂，或麻木不仁--中風偏癱

>> 一側手足疼痛而肌肉萎縮--風邪耗血，正虛邪留

>> 項背強直、角弓反張、四肢抽搐--痙病

3.望頭形與頭發主要內容及臨床意義

主要望頭的外形、動態及發的色澤變化。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓。髓為腎所主。發為腎之華、血之榮，所以望頭與發，可以了解腎和氣血的盛衰情況。

(1)望頭形 主要觀察頭的形狀及動態

>> 小兒頭形過大或過小，伴有智力發育不全--腎精虧損

>> 囟門下陷--虛證

>> 囟門高突--熱證

>> 囟門遲閉，頭項軟弱不能豎立者--腎氣不足，發育不良

>> 無論大人小兒，頭搖不能自主的--風證

(2)望頭發 主要望發的質和色的變化

>> 發稀疏易落，或干枯不榮--精血不足證

>> 突然出現片狀脫發--血虛受風

>> 年少落發--腎虛、血熱

>> 青年白發，無其他病象者不屬病態

4.望目色的主要內容及臨床意義

目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關系于肝，而且也能反映其他臟腑的病變。

望目，除觀察眼神外，還應注意外形、顏色及動態等方面的變化。

諸經熱盛，均可見到目赤，凡開目而欲見人者，屬陽證。閉目而不欲見人者，為陰證。兩目上視或斜視、直視，多見于肝風，或為動風先兆。

>> 眼胞紅腫--肝經風熱

>> 目胞浮腫，如臥蠶狀--水腫

>> 眼窩下陷--津液虧耗

>> 目眥赤爛--濕熱

>> 小兒睡眼露睛--脾虛，氣血不足

>> 瞳孔散大--精氣衰竭

>> 白睛黃染--黃疸

>> 目眥淡白--氣血不足

5.望耳鼻的主要內容及臨床意義

望耳應注意耳的色澤及耳內的情況

>> 耳輪干枯焦黑--腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證

>> 耳背有紅絡，耳根發涼--麻疹先兆

>> 耳內流膿水--膿耳或聤耳，多為肝膽濕熱所致

>> 總之，耳輪總以紅潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象，薄而白或黑，概為腎精虧損

望鼻主要是望鼻內分泌物和鼻的外形

>> 鼻流清涕--外感風寒

>> 流濁涕--風熱

>> 久流濁涕而有腥臭味者--鼻淵，由于感受外邪或膽經蘊熱所致

>> 鼻頭或周圍充血或生紅色丘疹，名酒糟鼻--肺胃有熱

>> 鼻柱潰爛塌陷--麻風病或梅毒

>> 鼻翼煽動--肺熱、或肺腎精氣衰竭而出現的喘息

6.望唇、齒齦、咽喉的主要內容及臨床意義

(1)望唇應觀察其顏色、潤燥和形態的變化

>> 唇色淡白--氣血兩虛

>> 唇色青紫--寒凝血瘀

>> 唇色深紅--熱在營血

>> 口唇干枯皴裂--外感燥邪，熱熾津傷

>> 口角流涎(或睡時流)--脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積

>> 口唇糜爛--脾胃蘊熱上蒸

>> 口斜--中風

>> 撮口或抽掣不停--肝風內動，或脾虛生風

>> 口開不閉---脫癥

(2)望齒，應注意色澤、潤燥、形態幾個方面

>> 牙齒干燥--胃熱熾盛、津液大傷

>> 干燥如枯骨--腎精枯竭

>> 牙齒松動稀疏、齒根外露者--腎虛或虛火上炎

>> 睡中咬牙或嚙齒--胃中有熱或蟲積

(3)望齦，應注意其色澤的變化

>> 齦色淡白者--血虛不榮

>> 紅腫者--胃火上炎

>> 牙齦出血而紅腫者--胃火傷絡

>> 不紅而微腫者--氣虛，或虛火傷絡

(4)望咽喉，應注意其顏色及形態的異常改變

>> 咽喉紅腫而痛--肺胃積熱;

>> 紅腫潰爛，有黃白腐點--肺胃熱毒壅盛;

>> 色鮮紅嬌嫩，疼痛不甚--陰虛火旺;

>> 色淡紅不腫，久久不愈--虛火上浮;

>> 有灰白色假膜，擦之不去，重擦出血，且隨即復生者--白喉，屬肺熱陰傷之證

7.望體表的主要內容及臨床意義

望體表主要是觀察膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內合于肺，衛氣循行其間，而為機體的屏障。

>> 皮膚面目皆黃--黃疸

>> 皮膚虛浮腫脹--水濕泛濫

>> 皮膚干癟枯槁--津傷液耗

(1)斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮膚的一種證候表現。

斑疹常見于外感熱病，亦可點大成片，或紅或紫，平鋪于皮下，摸之不礙手者，謂之斑;

色紅疹點小如粟，高出于皮膚，摸之礙手(亦有不高出皮膚，撫之無礙手之感者)，謂之疹。

斑疹的色澤，以紅活潤澤為順

>> 深紅如雞冠色--熱毒熾盛

>> 色紫暗者--熱毒盛極

>> 色淡紅或淡紫者--氣血不足，或陽氣衰微

斑疹的形態，以分布均勻，疏密適中為順

>> 若稀疏松浮--病邪輕淺

>> 稠密緊束，壓之不褪色--熱毒深重

>> 疹點疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者--正氣不足、病邪內陷的危候

◆ 內傷雜病見斑疹--多屬血熱

◆ 若斑色暗紫，其形較大，時出時陷--多為氣虛不能攝血或挾有瘀血

(2)白疹，是皮膚上出現的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為多見，亦偶見于四肢，唯不見于面部，多系濕郁肌表，汗出不徹所致。

(3)癰疽疔癤

癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形證可見的瘡瘍一類的外科病證。

>> 癰：發病局部范圍較大，紅、腫、熱、痛，根盤緊束者，屬陽證

>> 疽：漫腫無頭，部位較深，皮色不變者，屬陰證

>> 疔：范圍較小、初起如粟、根角堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者

>> 癤：起于淺表，形圓而紅、腫、熱、痛，化膿即軟者

(四)望舌質和舌苔的主要內容及臨床意義

望舌，主要是觀察舌質和舌苔兩個方面的變化。

舌質，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡組織。

舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。

正常舌象，是舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描寫為“淡紅舌、薄白苔”。

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隨堂練習

A.食欲減退

B.消谷善饑

C.惡聞食臭

D.饑不欲食

E.嗜食異物

傷食多見

『正確答案』C

脾胃虛弱多見

『正確答案』A

『答案解析』厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱“惡食”，多見于傷食;食欲減退或不欲食，胃納呆滯，多是脾胃功能失常的表現。

A.肝膽實熱

B.脾胃濕熱

C.肝胃蘊熱

D.食積內停

E.脾虛不運

口淡乏味多見于

『正確答案』E

口中酸餿多見于

『正確答案』D

口甜而膩多見于

『正確答案』B

口中泛酸多見于

『正確答案』C

『答案解析』口淡乏味，常見于脾虛不運;口中酸餿，多為食積內停;口甜而膩，多屬脾胃濕熱;口中泛酸，多為肝胃蘊熱。

A.脾胃氣虛病人常見的面色是

A.青黃

B.萎黃

C.青紫

D.晦暗

E.枯槁

『正確答案』B

『答案解析』面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮之故。

A.脾氣虛衰、濕邪內阻的常見面色是

A.黃而無華

B.面色淡黃

C.黃而虛浮

D.黃而鮮明

E.黃而晦暗

『正確答案』C

『答案解析』面色黃而虛浮，稱為黃胖，多是脾氣虛衰，濕邪內阻所致。

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