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第七章 利尿藥及泌尿系統疾病用藥

第一節　利尿劑

按作用部位，分為：

(1)袢利尿劑——高效。

(2)噻嗪類和類噻嗪類利尿劑——中效。

(3)留鉀利尿劑——低效。

一、藥理作用與臨床評價——作用最強。

(一)作用特點——Na+-K+-2 Cl-同向轉運子抑制劑。

機制：

特異性地與Cl-結合位點結合，抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2 Cl-同向轉運子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液。

臨床用于：

(1)急性肺水腫和腦水腫。

(2)急、慢性腎衰竭——首選。

(3)明顯液體潴留心力衰竭——首選。呋塞米和托拉塞米特別適用于伴有腎功能受損的高血壓患者。

(4)肝硬化腹水。

(5)加速某些毒物的排泄。

主要藥品——呋塞米\布美他尼

【適應證】

(1)充血性心力衰竭，肝硬化，腎臟疾病，急性肺水腫和急性腦水腫。

(2)預防急性腎衰竭。

(3)高血壓危象。

(4)高鉀血癥、高鈣血癥、稀釋性低鈉血癥。

(5)抗利尿激素分泌過多癥。

(6)急性藥物及毒物中毒。

3.高尿酸血癥。

4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——過敏反應;

依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少過敏。

(三)禁忌證

1.試驗劑量無反應的無尿者;

2.對磺胺過敏者;

3.嬰兒(依他尼酸)、肝昏迷和嚴重電解質紊亂者;

4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫綜合征(ARDS)的早產兒增加動脈導管未閉的發生率，因此分娩前應慎用。可經母乳分泌。

(四)藥物相互作用

與氨基糖苷類\第一、二代頭孢菌素類\順鉑合用，可加重耳毒性。

二、用藥監護

(一)定期監護體液和電解質平衡

(1)定期檢查體液、監測血壓、腎功能。

過度利尿可加重腎前性腎衰竭。若出現血尿或出現少尿和無尿、肌痛或肌痙攣、聽力障礙——立即停用。

(2)定期監護血K+、Na+、Mg2+、碳酸氫鹽。

低鉀血癥傾向者——改用保鉀利尿劑。

(3)定期監護血糖——低鉀可使糖尿病患者對胰島素敏感性降低。

(二)減少利尿劑抵抗

單獨使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿劑激活腎素-血管緊張素系統。處理——

(1)合用ACEI、ARB或醛固酮受體阻斷劑。

(2)聯合應用作用于腎小管不同節段的利尿劑。

(3)多次應用最小有效劑量，或連續靜脈滴注。增大劑量。

(4)若心功能不全患者出現利尿劑抵抗——使用卡托普利。

第二節　抗前列腺增生癥藥

一、藥理作用與臨床評價

(一)作用特點

1.α1受體阻斷劑——阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌細胞表面的α1受體，松弛平滑肌——緩解膀胱出口動力性梗阻。

適用于：需要盡快解決急性癥狀者。

根據尿路選擇性分為三代：

第一代——非選擇性α1受體阻斷劑——酚芐明：可引起心動過速。

第二代——選擇性α1受體阻斷劑——哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪和阿夫唑嗪。

第三代——高選擇性α1受體阻斷劑——更好的對前列腺α1受體的選擇性——坦洛新和西洛多辛(與血管平滑肌上的α1受體親和力較低，很少發生低血壓)。

2.5α還原酶抑制劑

機制——抑制5α還原酶，進而抑制雙氫睪酮(DHT)產生——前列腺上皮細胞萎縮——縮小前列腺體積，緩解BPH臨床癥狀。

①非那雄胺、依立雄胺(Ⅱ型5α還原酶抑制劑)

②度他雄胺(I型和Ⅱ型5α還原酶的雙重抑制劑)

(1)無心血管不良反應，但易引起性功能障礙。

(2)對膀胱頸和平滑肌沒有影響——不能松弛平滑肌。

最大臨床治療作用出現比較遲緩，通常需要6～12個月，不適于需要盡快解決急性癥狀的患者。常作為二線藥物，尤其是對于有性功能的患者。

(3)非那雄胺——促進頭發生長

二、用藥監護

(一)明確用藥指征

5α還原酶抑制劑——僅適用于前列腺增生>40g者。

(二)聯合用藥必須有明確指征：

1.前列腺體積增大;

2.下尿路癥狀、臨床進展風險大;

3.PSA和癥狀嚴重者。

(三)掌握藥物治療的持續時間

(1)5α還原酶抑制劑作用可逆，維持用藥時間必須長久，甚至終身。

(2)非那雄胺、依立雄胺——起效慢，見效時間3～6個月;度他雄胺(雙重作用)——顯效快，1個月內。

下一頁為例題

隨堂練習

1.關于噻嗪類利尿藥的描述，錯誤的是

A.痛風患者禁用

B.糖尿病患者慎用

C.可引起低鈣血癥

D.腎功能不良者禁用

E.可引起血氨升高

『正確答案』C

『答案解析』應該是引起高鈣血癥

2.可引起男子乳房女性化和婦女多毛癥的藥物是

A.甘露醇

B.螺內酯

C.呋塞米

D.糖皮質激素

E.氫氯噻嗪

『正確答案』B

X型題

13.氫氯噻嗪對尿中離子的影響是

A.排Ca2+增加

B.排Na+增多

C.排Cl-增加

D.排HCO3﹣增多

E.排K+增加

『正確答案』B,C,D,E

『答案解析』導致高鈣血癥，應該是排Ca2+減少

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