事故調(diào)查組成員的行為規(guī)范 $lesson$

　　《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第二十八條對事故調(diào)查組成員的行為規(guī)范做了明確規(guī)定。

　　1.事故調(diào)查組成員要有品德操守。事故調(diào)查組成員不管來自哪個(gè)部門和單位，均是事故調(diào)查組的一員，在參加事故調(diào)查工作中要講誠信，要公正地開展事故調(diào)查工作，要全面了解事故調(diào)查中的有關(guān)情況，不得偏聽、偏信，影響事故調(diào)查。

　　2.事故調(diào)查組成員要有工作操守。事故調(diào)查組成員要恪盡職守，兢兢業(yè)業(yè)，嚴(yán)格履行職責(zé)，充分發(fā)揮專業(yè)特長和技術(shù)特長，按時(shí)、高質(zhì)量地完成調(diào)查組分配的調(diào)查任務(wù)。

　　3.事故調(diào)查組成員要守紀(jì)、保密。事故調(diào)查組成員要遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律，服從事故調(diào)查組的領(lǐng)導(dǎo)，廉潔自律，認(rèn)真負(fù)責(zé)，協(xié)調(diào)行動(dòng)，聽從指揮，同時(shí)，要嚴(yán)格保守事故調(diào)查中的秘密。

　　4.事故信息發(fā)布工作，應(yīng)當(dāng)由事故調(diào)查組統(tǒng)一安排，未經(jīng)事故調(diào)查組組長允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。

　　事故調(diào)查常用工作方式和調(diào)查方法

　　(一)事故調(diào)查的常用工作方式

　　對重大事故、特別重大事故的調(diào)查，一般在調(diào)查組中設(shè)置若干工作小組，每一工作小組負(fù)責(zé)某一方面的具體調(diào)查工作，通常分設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組等。各工作小組的分工大致如下：

　　1.綜合組。主要負(fù)責(zé)資料搜集和保管、信息報(bào)送、協(xié)調(diào)內(nèi)務(wù)、對外聯(lián)絡(luò)、宣傳報(bào)道、匯總材料、協(xié)助善后工作、寫出事故調(diào)查報(bào)告。

　　2.技術(shù)分析組。主要負(fù)責(zé)現(xiàn)場勘察、收集現(xiàn)場資料和物證，對事故現(xiàn)場技術(shù)狀況進(jìn)行分析，為事故搶救工作提供決策支持，并對事故的技術(shù)原因進(jìn)行分析，認(rèn)定事故性質(zhì)，寫出技術(shù)調(diào)查報(bào)告。

　　3.管理調(diào)查組。主要負(fù)責(zé)調(diào)查生產(chǎn)經(jīng)營單位和相關(guān)部門在安全生產(chǎn)管理、安全培訓(xùn)和政府監(jiān)管監(jiān)察等方面存在的問題，并負(fù)責(zé)提出對責(zé)任人的處理建議，寫出管理組調(diào)查報(bào)告。

　　上述三個(gè)工作小組中，調(diào)查工作任務(wù)最重的是技術(shù)分析組和管理調(diào)查組。技術(shù)分析組的工作涉及到對事故的分析是否準(zhǔn)確，能夠經(jīng)得起歷史考驗(yàn)的問題。在對一些復(fù)雜事故的分析中，特別是在爭議比較大的情況下，可能還要通過試驗(yàn)或模擬分析的方法進(jìn)行論證。管理調(diào)查組的工作涉及到生產(chǎn)經(jīng)營單位在安全生產(chǎn)法律法規(guī)執(zhí)行、制度落實(shí)等方面存在的問題，直接涉及到有關(guān)責(zé)任人員的處理，并往往影響事故結(jié)案的時(shí)間。

　　(二)事故調(diào)查常用的工作方法

　　在開展事故調(diào)查工作中，關(guān)鍵是要重證據(jù)，重第一手材料，《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》對此作出了專門規(guī)定。因此，調(diào)查組開展工作時(shí)，應(yīng)首先查看事故現(xiàn)場，封存有關(guān)技術(shù)檔案和記錄，找當(dāng)事人談話做好筆錄，根據(jù)需要復(fù)印有關(guān)材料，針對不同情況，對照有關(guān)法律法規(guī)，查找在制度建設(shè)上、管理工作上、生產(chǎn)技術(shù)和工藝上等存在的問題，舉一反三，反過來查找安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作方面存在的問題，彌補(bǔ)缺陷，調(diào)整和完善國家有關(guān)法律法規(guī)，改進(jìn)工作方法，強(qiáng)化監(jiān)督管理，杜絕同類事故的發(fā)生。

　　1.事故調(diào)查的取證

　　事故發(fā)生后，在進(jìn)行事故調(diào)查的過程中，事故調(diào)查取證是完成事故調(diào)查過程中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，這在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中作出了明確的規(guī)定，主要有以下幾個(gè)方面。

　　(1)現(xiàn)場處理

　　1)事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。

　　2)認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

　　3)為搶救受傷害者需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

　　(2)物證搜集

　　1)現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。

　　2)在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，。注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。

　　3)所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。

　　4)對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

　　(3)事故事實(shí)材料的搜集

　　1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　　①發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間;

　　②受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種 工齡、支付工資的形式;

　　③受害人和肇事者的技術(shù)狀況，接受安全教育情況;

　　④出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時(shí)間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時(shí)的動(dòng)作(或位置);

　　⑤受害人和肇事者過去的事故記錄。

　　2)事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí)

　　①事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況;

　　②使用的材料，必要時(shí)進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實(shí)驗(yàn)與分析;

　　③有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況;

　　④關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況。包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路、工作面狀況及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄;

　　⑤個(gè)人防護(hù)措施狀況，應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍;

　　⑥出事前受害人或肇事者的健康狀況;

　　⑦其他可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

　　(4)證人材料搜集

　　事故發(fā)生后，要盡快找被調(diào)查者搜集材料，認(rèn)真詢問當(dāng)事人。對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實(shí)程度。

　　(5)現(xiàn)場攝影及繪圖

　　1)顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2)可能被清除或被踐踏的痕跡，如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕、火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　3)事故現(xiàn)場全貌。

　　4)利用攝影或錄像，提供較完善的信息內(nèi)容。

　　5)必要時(shí)，繪出事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　2.技術(shù)鑒定

　　事故調(diào)查中需要進(jìn)行技術(shù)鑒定的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。必要時(shí)，事故調(diào)查組可以直接組織老師進(jìn)行技術(shù)鑒定。技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)人事故調(diào)查期限。

　　事故發(fā)生不僅涉及人的操作行為、管理行為等，而且會(huì)涉及生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境的安全狀態(tài)和設(shè)備、設(shè)施的安全狀況，在事故調(diào)查中進(jìn)行技術(shù)鑒定往往是確定事故發(fā)生的直接原因的有效途徑和技術(shù)支持。

　　3.事故調(diào)查常用的技術(shù)方法

　　事故調(diào)查常用的技術(shù)方法有故障樹分析方法、故障類型和影響分析方法和變更分析方法。第四章已經(jīng)介紹了一些方法，這里只介紹變更分析方法。

　　從變更分析方法的名字就可以看出，該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查，查找原因，調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有關(guān)預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析，以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟：

　　(1)確定問題，即發(fā)生了什么。

　　(2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立。

　　(3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對變更的描述，即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何。

　　(4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述。

　　(5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況。

　　(6)對發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表。

　　(7)從中選擇最可能的變更原因。

　　(8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施。

　　4.事故分析

　　對一起事故的原因分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。直接原因通常是一種或多種不安全行為、不安全狀態(tài)或兩者共同作用的結(jié)果。間接原因可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者環(huán)境的因素。分析事故時(shí)，應(yīng)從直接原因人手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容：

　　①在事故發(fā)生之前存在什么樣的征兆。

　　②不正常的狀態(tài)是在哪兒發(fā)生的。

　　③在什么時(shí)候首先注意到不正常的狀態(tài)。

　　④不正常狀態(tài)是如何發(fā)生的。

　　⑤事故為什么會(huì)發(fā)生。

　　⑥事件發(fā)生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。

　　⑦分析可選擇的事件發(fā)生順序。

　　(1)事故原因分析的基本步驟

　　《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中，給出了分析事故原因的步驟。

　　1)整理和閱讀調(diào)查材料

　　2)按以下7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分析

　　①受傷部位;

　　②受傷性質(zhì);

　　③起因物;

　　④致害物：

　　⑤傷害方式;

　　⑥不安全狀態(tài)：

　　⑦不安全行為。

　　3)確定事故的直接原因

　　4)確定事故的間接原因

　　5)確定事故責(zé)任者

　　(2)直接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬于下列情況者為直接原因：

　　1)機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄A中A.6不安全狀態(tài)。

　　2)人的不安全行為。見《企業(yè)職工傷亡事故分類》附錄中A中A.7不安全行為。

　　(3)間接原因分析

　　在《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中規(guī)定，屬下列情況者為間接原因：

　　1)技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)、施工和材料使用存在問題;

　　2)教育培訓(xùn)不夠、未經(jīng)培訓(xùn)、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識;

　　3)勞動(dòng)組織不合理;

　　4)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤;

　　5)沒有安全操作規(guī)程或不健全;

　　6)沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力;

　　7)其他。

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