一、 一般資料

　　1. 人口學資料：高某，男，20歲，某大學大學生，漢族，預備黨員

　　2. 個人成長史：高某，生長在農村，身材高大，體格健碩，是家中獨子，父母都是文盲，雖然家教不甚嚴，但其從小就好勝心強，自尊心極強，學習成績一貫名列前茅，且歷任學生干部。初中畢業時被縣里保送到省重點高中學習。省重點高中是好學生集中的地方，所以他占不到優勢。入學第一次期中考試成績就很不理想。這使其自尊心受到極大的挫傷，產生了沉重的心理壓力。

　　3. 精神狀態：意識清醒，思維正常，情緒焦慮易緊張，有一定自制力但易激動，言行一致，人格較穩定。

　　4. 身體狀態：健康，無異常。

　　5. 社會功能：人際關系基本正常。

　　二、 主述和個人陳述

　　1. 主述：十分害怕聽到那種咳痰、擤鼻子、鼻子噴氣之類的聲音，對之特別敏感。只要聽到這種聲音就煩躁至極，非常緊張，并出現胸悶、心悸、出汗等許多癥狀，以致不能正常的工作與學習。

　　2. 個人陳述：在其上高中時期，由于周圍的同學都很出色，其產生巨大的心理壓力而導致學習成績一落千丈。而此時他的下鋪偏住著一位同學，目空一切，誰都看不起，并且愛說謊話，還偷吃別人的東西……他對此人十分反感。有一天中午，大家都在睡午覺。這個同學用力的敲飯盆，于是高某就與他爭吵起來，并動了手，一拳上去把他打得滿臉是血，而這個同學因鼻咽部不適而發出一連串的聲音。打架后，這個同學每次見到高某就發出這樣一連串聲音。面對這種非語言的挑釁，高某毫無反擊的辦法，心里十分惱火，一聽到這種聲音時，就恨不得上去把他的鼻子砸爛，但又不能打，自己極力克制自己。后來每當聽到這種聲音，高某的心就緊縮一下，想擺脫也擺脫不掉。這種害怕的心理不斷發展、加重，嚴重的干擾著他的學習。高考時，他又坐到這個同學的旁邊，又不斷聽到這種聲音，這使他煩躁不安，無法思維，無法答題，結果高考以失利告終。第二年參加高考補習班，班里又有一名同學因為患有鼻炎，需要經常清理鼻咽而不斷發出類似上述的聲音，使其無法學習，經常要步行回到二十里以外的家中看書。幸好高考時未與這個同學坐在同一考場，所以這次總算勉強考上了大學。誰知上大學后，班里又有一個同學因患慢性咽炎與鼻咽，每節課都要多次由鼻腔發出強有力的噴氣聲，使他根本無法正常上課，如果這聲音從左邊來，其就會覺得腦漿全流到了左眼，右邊腦子成了空殼，而且左眼睜不開;如果聲音從右邊來，則似乎腦漿全流向了右眼，右眼又睜不開。其時刻提心吊膽，害怕那聲音的再次到來，全部精力都被它牽走了，使大學生活受到了嚴重的干擾。

　　三、 觀察和他人反映

　　1. 咨詢師觀察：身體和智力均發育正常，講話聲音清晰，情緒低落，意識清楚，接觸交談合作，言語流利，無幻覺、妄想，無智能障礙，自知力完整，有明確的求助要求。從進入咨詢室到敘述完畢，都表現得比較自如，但當咨詢師有意用鼻子發出噴氣的聲音時，其情緒明顯煩惱和焦慮。

　　2. 高某大學同學反映：高某籃球打的很棒，隊友們都比較喜歡他。但其自尊心比較強，接受不了別人的批評。經常有籃球隊友因為勞累喘粗氣時，其就會明顯出現煩躁不安的情緒，甚至摔球而去。一般情況下與同學們交往正常。

　　四、心理測試結果與分析：

　　選擇測試為SCL-90、SDS、SAS。

　　1.SCL-90測試各因子分如下：

　　軀體化2.3，強迫癥狀1.6，人際敏感2.5，抑郁2.7，焦慮3.9，敵對1.4，恐怖3.1，偏執1.0，精神病性1.6，其他1.6;總分195;陽性項目數45個。軀體化、人際敏感、抑郁、焦慮、恐怖因子分明顯高于常模。

　　2.抑郁自評量表(SDS)分：粗分45 分，標準分56分，提示有輕度抑郁。

　　3.焦慮自評量表(SAS)分：粗分52分，標準分65 分，提示有中度焦慮。

　　五、評估與鑒別診斷

　　1.評估：特殊聲音恐怖癥傾向

　　評估依據：

　　(1)對他人鼻咽發出的聲音表現出明顯和持久的恐怖，恐怖的程度與實際危險不相稱。

　　(2)發作時伴有顯著的植物神經功能障礙，如一聽到與鼻咽發的聲音類似的聲音就會出現驚慌，感覺氣不夠用等感覺恐怖的癥狀。

　　(3)出現對特殊聲音的恐怖有三個月以上的時間，且與創傷事件有關。

　　(4)對恐怖的聲音――他人鼻腔噴氣發出聲音有回避行為，造成社會功能輕度受損。

　　(5)自己知道懼怕這種聲音過分、不合理、不必要，但無法控制。

　　(6)有自知力，能夠主動求醫。

　　(7)智能完整，能夠完成學業。

　　2.鑒別診斷：

　　(1)與精神分裂癥相鑒別：根據病與非病的三原則，高某的知、情、意是統一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫的行為，無邏緝思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病。

　　(2)與抑郁癥相鑒別：高某雖有情緒低落，但不是主要癥狀，也沒有興趣缺乏、自罪自責、自殺意念等癥，因此可排除抑郁癥。

　　(3)與焦慮癥：焦慮癥和恐怖癥都以焦慮為核心癥狀，但兩者不同。形成恐怖癥的焦慮是由特定的物體或處境引起的，為了減輕焦慮有回避行為。焦慮癥的焦慮是沒有明確客觀對象和具體觀念內容的提心吊膽和恐懼不安的心情。

　　六、病因分析

　　1.生物學因素：醫院檢查沒有器質性病變。

　　2.社會性因素：

　　(1)在成長過程中曾經一度品學兼優且歷任學生干部，形成了我是優秀的、完美的，別人不能批評我的錯誤觀念。

　　(2)經歷了對高某來說剌激強度較大的負性生活事件，自信心嚴重受挫。

　　3.心理原因：

　　(1)個性因素：追求完美，自我要求高。

　　(2)對現實問題的誤解或錯誤評價：覺得他人在自己面前用鼻子發出聲音是一種不屑和挑釁。

　　(3)持久的負性情緒記憶：打架的事情一直困擾著自己。

　　七、咨詢目標與咨詢方案

　　1.咨詢目標：根據以上的評估與診斷，同求助者協商，確定如下咨詢目標：

　　(1)具體目標與近期目標：消除高某對他人鼻腔發出的聲音的懼怕。在日常生活中適當運用放松技術或積極的自我對話，以降低焦慮水平，改變其錯誤的認知模式，增強其自信心

　　(2)最終目標與長期目標：完善求助者的個性，形成正確的自我觀念，提高有效處理各種生活挫折的能力;增強其自信和社會適應能力。促進求助者的心理健康和發展，達到人格完善。

　　2.咨詢方案

　　咨詢過程分三個階段，第一階段是心理評估和診斷階段，建立咨詢關系，收集資料，進行心理診斷，確定咨詢目標;第二階段是咨詢階段，首先幫助求助者分析和解決問題，改變其不適應的認知;其次改變其對他人鼻腔發出的特殊聲音的恐怖行為，第三階段是鞏固與結束階段，使求助者把在咨詢中學到的東西運用于今后的生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平。

　　3.咨詢方法

　　(1)主要咨詢方法與適用原理：系統脫敏法。

　　系統脫敏法是最早應用的行為治療技術之一，是由沃爾樸最先發明及應用的，主要用于患者在某一特定的情景下產生的超出一般緊張的焦慮或恐怖狀態。系統脫敏法是利用交互抑制的原理和反條件作用的原理來達到治療目的。在系統脫敏法的具體實施過程中，利用的是人的肌肉放松狀態去頡頏由焦慮或恐怖引起的個體的心率、呼吸、皮電等生理指標的變化反應。肌肉放松狀態多次與引起患者焦慮或恐怖的刺激物結合，即可消除原來因該刺激物引發的焦慮或恐怖的條件反應。由于人的肌肉放松狀態每一次只能頡頏一個較低程度的焦慮或恐怖反應，因此，治療時便從能引起個體較低程度的焦慮或恐怖的刺激物開始治療。一旦某一刺激不會再引起患者焦慮或恐怖的反應時，治療者便可向處于放松狀態的來訪者呈現另一個比前一次刺激略微強一點的刺激。如果一個刺激所引起的焦慮或恐怖狀態在患者所能忍受的范圍之內，經多次反復的呈現，患者就不會再對該刺激感到焦慮或者恐懼了。系統脫敏法由三部分組成：放松訓練;建立恐怖或焦慮的等級層次;要求患者在放松的情況下，按等級層次中列出的項目進行想象或實地脫敏。由于想象系統脫敏法治療適用于有一定文化水平的患者，這樣的人較易配合，療效較好。因此咨詢師結合高某學歷較高的特點采取這次療法。

　　(2)雙方的權利和義務

　　求助者的責任、權利與義務:

　　責任

　　1)向咨詢師提供與心理問題有關的真實資料;

　　2)積極主動地與咨詢師一起探索解決問題的方法;

　　3)完成雙方商定的作業。

　　權利

　　1)有權利了解咨詢師的受訓背景和執業資格;

　　2)有權利了解咨詢的具體方法、過程和原理;

　　3)有權利選擇或更換合適的咨詢師;

　　4)有權利提出轉介或中止咨詢;

　　5)對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

　　義務

　　1)遵守咨詢機構的相關規定;

　　2)遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容;

　　3)尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知咨詢師。

　　咨詢師的責任、權利和義務：

　　責任

　　1)遵守職業道德，遵守國家有關的法律法規;

　　2)幫助求助者解決心理問題;

　　3)嚴格遵守保密原則，并說明保密例外。

　　權利

　　1)有權利了解與求助者心理問題有關的個人資料;

　　2)有權利選擇合適的求助者;

　　3)本著對求助者負責的態度，有權利提出轉介或中止咨詢。

　　義務

　　1)向求助者紹自己的受訓背景，出示營業執照和職業資格等相關證件;

　　2)遵守咨詢機構有關規定;

　　3)遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容;

　　4)尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者。

　　(3)咨詢時間與收費

　　咨詢時間：每周1次，每次1小時左右，共10次

　　咨詢收費：每次50元

　　心理測驗收費：SAS,SDS 20元/次; SCL-90 60元/次

　　八、咨詢過程：

　　1、心理評估和診斷階段

　　第一次咨詢：

　　目的：收集資料，建立咨詢關系，進行心理診斷，確定咨詢目標。

　　方法：在咨詢開始時，充分尊重高某，用開放性問題收集高某的詳細資料;通過傾聽、共情、無條件地積極關注，讓高某盡情傾訴，與高某建立良好的咨詢關系，并完成心理測驗。

　　2、咨詢階段

　　(1)分析問題

　　第二次咨詢

　　目的：

　　1)加深咨詢關系。

　　2)認識其不良的認知模式。

　　方法：與高某從生物、社會、心理等方面探討他對別人鼻腔發出的特殊聲音產生恐怖的原因，

　　(2)治療的實施

　　第三次咨詢：

　　目的： 學會放松。

　　方法：

　　咨詢師與高某面對面坐在木質椅子上，相距約1.5米，坐姿按我國氣功坐姿的要求。在訓練之前，咨詢師先讓高某體會一下什么是肌肉緊張，接著再放松，充分體驗肌肉放松的感覺。然后讓他閉上眼睛，在咨詢師的指示語的引導下，做身體主要肌肉群的先緊張后放松的訓練。從雙手開始，然后是雙臂，雙腳，雙下肢，最后是頭部及軀干的肌肉。肌肉訓練的徹底完成共分十三個步驟，咨詢師把這十三個步驟制成卡片，待這次訓練結束時交給高某。

　　布置家庭作業：

　　高某回去后按照咨詢師所給卡片上的要求，每天練習1-2次，每次十五分鐘左右，以利于對放松技術的掌握。

　　第四次咨詢：

　　目的：建立焦慮或恐懼事件等級，并開始實施系統脫敏。

　　方法：會談、系統脫敏法。

　　過程：讓高某列出恐懼條件的層次，根據他對某些情況感到的客觀干擾程度(SUD)，即按各情景將它們排列未SUD值由10~100，SUD值每增加10為一級，共分十級。SUD為100的等級是對高某干擾程度最大的事件，10為干擾程度最輕的事件。咨詢師與高某共同制定的干擾事件層次如下：

　　SUD 事件

　　10 晚自習時，聽到陌生人鼻子里發出的連續噴氣聲

　　20 聽到遠處傳來“他”的挑釁性鼻子中的哼聲

　　30 看見“他”與別人夸夸其談，而“他”故意沖我干咳一聲

　　40 做作業時，聽到“他”連續不斷鼻子的哼聲及干咳聲

　　50 數學課上，又聽到“他”鼻咽部發出一連串的聲音

　　60 上英語聽力課，又聽到“他”鼻子里發出的聲音

　　70 制圖室，聽到“他”嗓子里的咳聲及鼻子里的噴氣聲

　　80 與“他”在大樹下不期而遇，“他”故意用鼻子發出一連串聲音

　　90 語文測驗時，聽到旁邊同學喉嚨及鼻發出的聲音

　　100 期末考試入場，聽到“他”罵了一句，亦伴有鼻聲

　　家庭作業：依據設計的焦慮或恐懼等級，讓高某回家做想象練習，每天1-2次，每次15-20分鐘。第五至九次咨詢：系統脫敏治療

　　分為兩個過程：

　　1)想象脫敏：在脫敏治療之前，咨詢師讓高某調整呼吸進行肌肉的放松。當其進入放松狀態后，就請他舉起右手食指示意。這時咨詢師用語言根據SUD值從低級開始，描述該級列出的有關情景，每一級都要使他進入清晰的想象。然后咨詢師再加以語言的輔導，當高某不感到害怕與焦慮時，他就舉起右手食指示意。這時咨詢師讓他做兩次深呼吸之后，再緩緩的睜開眼睛。休息一會，輕松一下，讓他談談自己的感受。接著再進行下一個等級的脫敏治療。

　　按照以上建立的焦慮等級逐步脫敏，在想象中反復呈現情景，直到焦慮程度降到0，每次就診脫敏治療不超過30分鐘，每次脫敏不超過三個等級，對于比較高的等級每次只脫敏一個等級，這樣可以避免求助者產生恐懼與焦慮的情緒而不利于治療。

　　2)實際情景演練：在想象訓練達到目的后，由同學陪同進行實際情景演練，從上述所列的情景中觀察高某的恐懼反應，如果高某出現恐怖反應，則就地進行放松訓練，達到完全放松狀態時再進入下一個情景。

　　3、鞏固與結束階段

　　第十次咨詢，施測SCL-90，SDS、SAS，并與咨詢前對照。對前面的咨詢過程進行總結，請高某談自己的體會和感受，并總結整個咨詢過程中高某的成長

　　九、咨詢效果評估

　　1、具體目標與近期目標：

　　(1)求助者癥狀的改善： 對他人鼻子發出的特殊聲音不再恐懼且身體無異常癥狀。

　　(2)他人評估：老師同學反映，高某能夠正常聽課和參與課外活動。

　　(3)治療后心理測驗的結果：

　　1)SCL-90：軀體化1.9，強迫癥狀1.6，人際敏感1.7，抑郁1.7，焦慮2.0，敵對1.4，恐怖1.9，偏執1.0，精神病性1.6，其他1.6;總分149;陽性項目數36個，除焦慮外，其它各因子分在常模范圍。

　　2) SAS ：粗分40分， 標準分50，提示沒有焦慮;

　　3) SDS：粗分36分，標準分45，提示沒有抑郁。

　　(4)咨詢師的評估：通過回訪和跟蹤，發現咨詢已基本達到預期目標：消除了高某對他人鼻子發出特殊聲音的恐怖，改變了其完美主義的認知模式，增強了自信心和適應社會的能力，咨詢過程較完整、有條理。

　　2、最終目標與長期目標

　　高某說為了以后能夠較好與其他人交流和溝通，提出還需要繼續進行長期的心理咨詢，與咨詢師共同商討了中長期的咨詢方案。咨詢的方法以認知療法為主，配合人本主義心理咨詢，提高求助者對自我的認識水平，發掘個人潛能，逐步通過對人格的完善，以健康的心理狀態面對未來的學習和生活。

　　總結：

　　在本案例中，咨詢師與高某建立了良好的咨詢關系，全面地掌握了高某的情況，取得了高某的信任。因此在咨詢中得到高某很好的配合。高某的智力水平以及悟性也是咨詢取得成效的重要基礎。咨詢師針對高某的成長經歷、性格特點以及具體情況，在咨詢過程中應用認知療法協助高某調整認識觀念，從而改變了高某的負性情緒。并采用系統脫敏法消除了高某對他人鼻子發出特殊聲音的恐懼情緒，取得了良好的咨詢效果。