2022年婦產科主治醫師精選知識點：不孕癥（下）

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一、病因治療(內分泌治療)

1.氯米芬(CC)——首選的誘發排卵藥物!

2.絕經后促性腺激素(HMG)——促泡長!

3.高度純化的FSH——促泡長!

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

5.溴隱亭——促進PRL代謝，用于閉經泌乳綜合癥

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

7.改善宮頸黏液——雌激素

1.氯米芬(CC)——是首選的誘發排卵藥物

適應癥：適用于體內有一定雌激素水平者。

藥理作用：CC具有類雌激素結構，作用于下丘腦和垂體水平，與雌激素競爭結合受體，阻斷雌激素負反饋作用，使內源性FSH水平上升，刺激多個卵泡發育。

用法是：月經周期第5天起，每日口服50mg(可根據促排卵效果增量，一般不超過150mg)連用5天。3～6個周期為一個療程，排卵率可達80%，受孕率約30%～40%。

缺點：CC抗雌激素作用影響宮頸黏液的稀薄與清亮，也影響子宮內膜發育不利胚胎著床，可以在黃體期加用黃體支持治療。

2.絕經后促性腺激素(HMG)——促泡長!

成分：是從絕經后婦女尿中提取而得，每支含FSH與LH各75IU。

用法用量：可從月經周期第3天起給藥，通常每日2支，至最大卵泡直徑達18mm左右時，給予hCG5 000～10 000IU肌注，促使卵泡成熟排放。

缺點： 一排一堆!一懷一窩!HMG對促排卵后自然受孕或宮腔內精子注射助孕的患者易致多胎。

3.高度純化的FSH —— 促泡長!

作用：用于促排卵周期;

優點：純度高，患者可自行皮下注射。

4.絨毛膜促性腺激素(hCG)——促泡排!

作用：具有類LH作用

應用：在HMG或氯米芬促排卵時，當優勢卵泡直徑達到18～20mm時，肌注5 000～10 000IU促卵泡成熟及排卵。

5.溴隱亭——促進PRL代謝

作用：激動中樞神經系統多巴胺受體，促進PRL代謝。

應用：用于無排卵伴高催乳激素血癥者。

用法用量：服用量為1.25mg/d(半片)，如無反應，3日后可逐漸加量，日用量可達5～7.5mg。

用藥4～8周，70%～80%患者恢復月經，停止溢乳，妊娠率可達60%左右。

6.黃體功能支持——孕激素/hCG

方法：對黃體功能不全者可在基礎體溫上升3天后，給予黃體酮10～20mg或hCG2 000～3 000IU，3～4次。

7.改善宮頸黏液——雌激素

方法：于月經周期第5天起，口服戊酸雌二醇1～2mg，連續10天使宮頸黏液稀薄利于精子穿過。

二、輔助生殖技術

(一)宮腔內人工授精(IUI)

(二)體外受精與胚胎移植(IVF-ET)

(三)卵母細胞漿內單精子注射(ICSI)

(四)配子移植技術

1.配子輸卵管內移植(GIFT)

2.合子輸卵管內移植(ZIFT)

(一)宮腔內人工授精

——是指經過排卵檢測確定排卵，在排卵前后將經洗滌或優選后的精子通過專用宮腔內人工受精導管送入子宮腔內的技術。

適用對象：丈夫輕度少、弱精癥

前提：女方至少一側輸卵管通暢

(二)體外受精與胚胎移植 (IVF-ET)——俗稱“試管嬰兒”

此技術包括從不孕婦女體內取出卵子，在體外與精子受精后培養早期胚胎，然后移植回婦女的子宮，使其繼續發育著床、生長為胎兒的過程。

主要步驟包括：

1.術前準備

2.控制性超促排卵(COH)—— HMG(或FSH)+ hCG

3.取卵

4.體外受精

5.胚胎移植

6.黃體支持

1.術前準備

適用于：女方各種因素導致的配子運送障礙;

排卵障礙;

子宮內膜異位癥;

男方少、弱精子癥;

不明原因的不育;

免疫性不孕。

2.控制性超促排卵(COH)

目的：藥物誘發多個卵泡生長以獲取較多卵母細胞提高妊娠率。

方法：基本的促排卵方案是從月經周期第3天起始肌注2～3支HMG或FSH促卵泡生長，根據B超監測被募集起來的卵泡數量與大小，調整給藥劑量。一般待2個最大卵泡直徑達18mm時停止刺激，給予hCG5 000～10 000IU促卵泡成熟，36～38小時后取卵。為壓抑內源性提前出現的LH峰，目前一般并用GnRH的激動劑(GnRHa)降調節壓抑垂體生成LH。

3.取卵 目前絕大多數采用B超引導下經陰道針刺取卵，腹腔鏡取卵已較少用。

4.體外受精 取出卵母細胞在平皿或試管內與優化處理的精子混合受精。

5.胚胎移植 取卵后48～72小時將分裂為4～8細胞的早期胚胎移植入宮腔，目前也可延長培養2天，將發育到囊胚階段的胚胎植入到宮腔。

6.黃體支持 應用黃體酮或hCG肌注支持黃體功能提高妊娠率。

在IVF-ET基礎上建立的贈卵、代孕，還可以幫助卵巢功能衰竭或無子宮、子宮不能承受妊娠的患者生育——但代孕目前被我國法規所禁止。

(三)卵母細胞漿內單精子注射(ICSI)

——是在顯微鏡操作系統的幫助下，在體外直接將單個精子注入卵母細胞漿內使其受精。

主要適用于：極度少、弱精;需要從睪丸、附睪取得精子的阻塞性或部分非阻塞性無精癥的男性不育患者。

植入前胚胎遺傳學診斷(PGD)

——確定“種子”無遺傳性致病基因。

該技術的主要目的與不孕癥無關，但以輔助生殖技術為基礎。適用于可能分娩遺傳性疾病后代的高危夫婦的胚胎選擇。

(四)配子移植技術

1.配子輸卵管內移植(GIFT)——與IVF一樣經卵巢刺激獲得卵子，獲卵后即可將卵子和精子移回輸卵管，省去了體外受精的過程。

2.合子輸卵管內移植(ZIFT)——是介于IVF和GIFT之間，經陰道的穿刺針取卵后，體外受精并過夜培養，合子階段的胚胎大約在取卵后24小時經腹腔鏡移植到輸卵管。如果有必要可注射精子于卵子內。

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