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19號題：患者男性，29歲，午后低熱，夜間盜汗4月余。半月前覺左側胸痛，于吸氣時加重，刺激性干咳。近5天左側胸痛減輕，但自覺胸悶、心悸、氣促，夜間不能平臥，呈端坐呼吸。即來院就診。(18分)

考試與評分要點：

(1)、考官問：你作為接診醫師，在氣管觸診和胸廓(肺)視診時，可能有那些發現?(3分)

考生答：氣管觸診：頸部氣管可能右移(1分)。

胸廓視診：左側呼吸運動減弱或受限(1分)，左側肋間隙比右側豐滿或增寬(1分)。

(2)、考官指示考生做胸部(肺)聽診檢查;考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。(12分)

A、查體前，愛傷意識。(1分) 態度、語言(告知)、動作

B、手持聽診器胸件手勢正確(2分)

雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件(1分)，緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。(1分)。(不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分)

C、聽診順序正確(4分)

聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對稱部位進行對比(1分)。

考生須邊演示邊指出聽診部位。(聽診部位名稱不對酌情扣分;聽診順序不對，不能得分)

D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生應在被檢查者身上指出其部位)

除了胸骨兩側第1、2肋間(1分)，肩胛間區第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。

(考生應在被檢查者身上指出其部位)

E、查體結束愛傷意識。(1分) 態度、語言(告知)、動作

(3)、提問：胸腔積液時患側胸部聽診有何變化?(3分)

答：患側呼吸音減弱或消失(1分)，積液區上方有時可聽到支氣管呼吸音(1分)，少量積液時可能聽到胸膜摩擦音(1分)。

20號題：患者男性，50歲，患慢性支氣管炎30余年，每年冬季咳嗽加劇，咳出白色黏液痰，量多，晨間可咳出半杯泡沫痰，近日來咳嗽加重伴低熱，夜間不能平臥，咳出膿性痰液。(18分)

考試與評分要點：

(1)、考官問：你作為接診醫師，為患者做胸(肺)部扣診時可能發現那些體征?(3分)

考生答：扣診：雙肺呈過清音(1分)，肺下界下移并移動度減小(1分)，心濁音界縮小(1分)。

(2)、考官指定考生用間接扣診法，扣出右肺下界移動度范圍(12分)(在被檢查者人體上操作)

A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

B、間接叩診：手指動作、方法正確(4分)

以左中指的第一、二指節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面(1分)， 右手中指指端垂直方向叩擊左手中指第二指骨的前端或末端指關節(2分)，叩診時應以右腕關節和掌指關節活動為主(1分)。避免肘關節和肩關節參與活動，叩擊動作要靈活短促，富有彈性，叩擊后右手中指立抬起，在同一部位叩診可連續2-3下。(1分)

C、叩肺下界移動范圍方法正確(6分)

l 被檢查者取坐位在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線上叩出肺下界，做標記(2分)，

l 然后告知被檢查者做深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續向下叩診，當由清音變為濁音時，即為深吸氣時的肺下界的最低點，做標記(2分)。

l 當被檢查者恢復平靜呼吸時，告知做深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變為濁音，即為深呼氣時的肺下界的最高點，測量出的最高點與最低點之間的距離為肺下界的移動度(2分)。

(能講述最高至最低點之間距離即為肺下界移動度(正常為6~8cm)(1分)。

兩肺尖的寬度正常約為5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨線位置，左肺前界在胸骨旁線第4~6肋間隙處。肺下界：平靜呼吸時鎖骨中線在第6肋間隙，腋中線在第8肋間隙，肩胛線在第10間隙。)

D、查體結束愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

(3)、提問：(3分)胸部聽診時哪些部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音?

答：除了喉部、胸骨上窩(1分)，背部第6、7頸椎(1分)及第1、2胸椎附近之外部位聽到支氣管呼吸音屬不正常呼吸音。(1分)

21號題：患者男性，45歲，訴心悸15年，活動后加重，且可出現呼吸困難和胸痛，曾診為“主動脈瓣關閉不全”，來院檢查。(18分)

考試與評分標準：

(1)、考官問：你作為接診醫師，根據病史，除測血壓和心臟體檢外，在血管檢查方面還有那些體檢項目可有助于診斷?(3分)

答：測脈搏(0.5分)、脈律(0.5分)、水沖脈檢查(0.5分)、頸動脈搏動觸診(0.5分)、

毛細血管博動征(0.5分)、槍擊音檢查(0.5分)。

(2)、考官指定考生做毛細血管博動征、水沖脈檢查。要求考生邊檢查邊解釋。(考官提示，如果本病例是典型的“主動脈瓣關閉不全”，則此兩項檢查可見何種陽性體征)(12分)

答：A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

B、毛細血管搏動征檢查方法正確(5分)

檢查操作正確(3分)：用手指輕壓被檢查者指甲末端(或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜)。

解釋正確(2分)：典型的“主動脈瓣關閉不全”甲床下可見局部發白，發生有規律的紅、白交替改變，即為毛細血管搏動征陽性。

C、水沖脈檢查方法正確(5分)

檢查操作正確(3分)：檢查者握緊被檢查者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部觸診。

解釋正確(2分)：有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏，此系脈壓增大所致。

D、查體結束愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

(3)、提問：(3分)

嚴重主動脈瓣關閉不全時，心臟聽診在什么部位可聽見何種雜音?并描述聽到的雜音。

答：在主動脈瓣區或主動脈瓣第二聽診區(要求在人體上具體指出部位)，在舒張期可聞及嘆氣樣雜音，(1分)，如果讓患者上身以前傾的坐位時則最易聽清雜音(1分)，在心尖區可聽到舒張期雜音(Austin-Flint雜音)(1分)。

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