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第一站 病史采集是左胸痛和呼吸困難一天

初步診斷：結核性胸膜炎

一、問診內容(13分)

(一) 現病史(10分)

1.根據主訴及相關鑒別詢問(8分)

① 呼吸困難發生的誘因、緩急，持續時間、發作的情況和緩解的方法

② 胸痛的部位、性質、持續時間(持續性或發作性)與呼吸及體位的關系

③ 有無發熱，具體體溫、熱型，有無盜汗

④ 伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無下肢水腫

⑤ 發病以來

2?診療經過(2分)

(二)相關病史(3分)

既往結核病史和結核接觸史、糖尿病史、慢性呼吸系統疾病史、下肢靜脈血栓形成、口服避孕藥史等

二、問診技巧(2分)

(一)條理性強、能抓住重點 1分

(二)能夠圍繞病情詢問 1分

病例分析：慢性肝炎，肝硬化失代償期，腹水。

第二站體格檢查

胸部的聽診，問題是肺泡呼吸音，支氣管呼吸音，支氣管肺泡呼吸音的位置，左側胸腔積液聽診有什么變化?

考官指示考生做胸部(肺)聽診檢查;考生在被檢查者身上指出那些部位聽到支氣管肺泡呼吸音屬不正常呼吸音。(12分)

A、查體前，愛傷意識。(1分) 態度、語言(告知)、動作

B、手持聽診器胸件手勢正確(2分)

雙耳戴上聽診器耳件，右手拇指與中指控住聽診器胸體件(1分)，緊密而適度地置于聽診部位皮膚上。(1分)。(不可隔衣聽，隔衣服聽診不得分)

C、聽診順序正確(4分)

聽診的部位由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部(1分)、側胸部(1分)、背部(1分)。而且能注意上下、左右對稱部位進行對比(1分)。

考生須邊演示邊指出聽診部位。(聽診部位名稱不對酌情扣分;聽診順序不對，不能得分)

D、支氣管肺泡呼吸音不正常部位在(4分)(考生應在被檢查者身上指出其部位)

除了胸骨兩側第1、2肋間(1分)，肩胛間區第3、4胸椎水平(1分)以及肺尖前(1分)、后部(1分)之外的肺野部位，聽到支氣管肺泡呼吸音均屬不正常呼吸音。

(考生應在被檢查者身上指出其部位)

E、查體結束愛傷意識。(1分) 態度、語言(告知)、動作

(3)、提問：胸腔積液時患側胸部聽診有何變化?(3分)

答：患側呼吸音減弱或消失(1分)，積液區上方有時可聽到支氣管呼吸音(1分)，少量積液時可能聽到胸膜摩擦音(1分)。

操作是胃大切的手術消毒范圍，鋪手術巾和孔巾。問題是鋪手術巾和孔巾的作用是什么?除顯露手術切口所必需的最小皮膚區之外，遮蓋手術病人其它部位，使手術周圍環境成為一個較大范圍的無菌區域，以避免和盡量減少手術中的污染。

(1)消毒區域(范圍)選擇正確(4分)

上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯合，兩側至腋前線之間范圍。

(2)持消毒器械方法正確(2分)

右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

(3)消毒方法正確(4分)

自手術區中心切口線兩側依次向外消毒。消毒畢，再用75%酒精洗手1次。

(4)穿手術衣(3分)

雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒;提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。

(5)戴無菌手套(5分)

打開手套包，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。(3分)

(6)提問：如果肛門手術(痔瘡)如何進行手術區消毒(2分)

答：自外側向手術中心區依次向肛門消毒，恥骨聯合、肛門四周及臀部，大腿上1/3內側。

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