2017年中西醫結合執業助理醫師考試藥理學復習講義第十章

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　　2. 心臟較弱激動心臟的b1受體，使心肌收縮性加強，心率加快，傳導加速，心排出量增加。在整體情況下，心率可由于血壓升高而反射性減慢;另外由于藥物強烈的血管收縮作用，總外周阻力增高，增加了心臟的射血阻力，會使心排出量不變或反而下降。劑量過大時，心臟自動節律性增加，也會出現心率失常，但較腎上腺素少見。

　　3. 血壓小劑量靜脈滴注血管收縮作用尚不十分劇烈時，由于心臟興奮使收縮壓升高，而舒張壓升高并不明顯，故脈壓加大。較大劑量時，因血管強烈收縮使外周阻力明顯增高，故收縮壓力升高的同時舒張壓也明顯升高，脈壓變小。

　　【藥理作用】

　　1. 休克主要用于神經性休克早期血壓驟降時，小劑量去甲腎上腺素短時間靜脈滴注，使收縮壓維持在12kPa(90mmHg)作用時，以保證心、腦、等重要器官的血液供應。還可以用于休克經補充血容量后血壓仍不能回升者或外匯走阻力明顯降低及心排出量減少者，如心源性休克用去甲腎上腺素可使心排出量及冠脈血流量增加。休克的關鍵是微循環血流灌注不足和有效血容量下降，故其治療關鍵是改善微循環和補充血容量。去甲腎上腺素的應用僅是暫時措施，如長時間或大劑量應用使動脈血壓增加過高時，心排出量的增加反而不明顯按照下降，可擴大心肌梗死范圍，并加重微循環障礙。

　　2. 藥物中毒性低血壓中樞抑制藥(鎮靜催眠藥、吩噻嗪類抗精神病藥)中毒可引起低血壓，用去甲腎上腺素靜脈滴注，可使血壓回升，維持在正常水平。特別是氯丙嗪中毒時應選用去甲腎上腺素，而不宜選用腎上腺素。

　　【不良反應】

　　1. 局部組織缺血壞死靜脈滴注時間過長、濃度過高或藥液漏出血管，可引起局部缺血壞死，如發生外漏或注射部位皮膚蒼白，應停止注射或更換注射部位，進行熱敷，并用普魯卡因或a受體阻斷藥如酚妥拉明局部浸潤注射，以擴張血管。

　　2. 急性腎功能衰竭滴注時間過長或劑量過大，可使腎臟血管劇烈收縮，產生少尿、無尿和腎實質性損傷，故用藥期間尿量應保證在沒小時25ml以上。

　　【禁忌癥】高血壓、動脈硬化、器質性心臟病及少尿、無尿、嚴重微循環障礙。

　　間羥胺

　　間羥胺(metarminol)，性質較穩定，主要作用是直接激動a受體，對b1受體作用較弱。間羥胺也可被腎上腺素能神經末梢攝取、進入囊泡，通過置換作用促使囊泡中的去甲腎上腺素釋放，間接的發揮作用。本品不易被MAO破壞，故作用6持久。短時間內來年許應用，可因囊泡內去甲腎上腺素減少，使效應逐漸減弱，產生快速耐受性，當產生快速耐受性時，適當加用小劑量去甲腎上腺素可恢復或增強其升壓作用。

　　間羥胺收縮血管，升高血壓作用較去甲腎上腺素弱而持久，略增加心肌收縮性，使心肌休克病人的心排出量增加。對心率的影響不明顯，有時血壓升高反射的使心率減慢，很少引起心率失常;對腎臟血管的收縮作用也較弱，但仍能顯著減少腎臟血流量。間羥胺可靜滴也可肌內注射，故臨床上作為去甲腎上腺素的代用品，有于各種休克早期，手術后或脊椎麻醉后的休克。

　　去氧腎上腺素和甲氧明

　　去氧腎上腺素(phenylephrine)和甲氧明(methoxamine)都是人工合成品。作用機制與間羥胺相似，不易被MAO代謝，可直接和間接的激動a1受體，又稱a1受體激動劑。作用與去甲腎上腺素相似但較弱，一般劑量時對b受體的作用不明顯，高濃度的甲氧明具有阻斷b受體的作用。

　　去氧腎上腺素還能興奮瞳孔擴大肌，使瞳孔擴大，作用較阿托品弱，持續時間短，一般不引起眼內壓升高和調節麻痹，在眼底檢查時作為快速短效的擴瞳藥。a2受體可樂定將在第二十五章介紹。

　　第三節 a、b腎上腺素受體激動藥

　　腎上腺素

　　【來源】腎上腺素(adrenaline，epinephrine)是腎上腺的主要激素，其生物合成主要是在髓質中合成。腎上腺素可從家畜腎上腺提取或人工合成。理化性質與去甲腎上腺素相似。

　　【體內過程】多為肌內注射，在體內的攝取與代謝途徑與去甲腎上腺素相似。

　　【藥理作用】腎上腺素主要激動a和b受體。

　　1. 心臟作用于心肌、傳導系統和竇房結的b1、b2受體，加強心肌收縮性，加速傳導，加快心率，提高心肌的興奮性。對離體心肌的b型作用特征是加快收縮性發展的速率(正性縮率作用，positive klinotropic effect)。由于心肌收縮性增加，心率加快，故心排血量增加。腎上腺素還能舒張冠狀血管，改善心肌的血液供應，切作用迅速。其不利的一面是提高心肌代謝，使心肌耗氧量增加，加之心肌興奮性提高，如劑量過大或靜脈注射過快，可引起心率失常，出現期前收縮，甚至引起心室纖顫。

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　　2. 血管激動血管平滑肌上的a受體，血管收縮;激動b2受體血管舒張。體內個部位血管的腎上腺素的種類和密度各不相同，所以腎上腺素對血管的作用取決于各器官血管平滑肌上a及b2受體的分布密度及給藥劑量的大小。小動脈及毛細血管前括約肌血管壁上的腎上腺素受體密度高，血管收縮明顯;皮膚、粘膜、腎和胃腸道等器官的血管平滑肌a受體在數量上占優勢，故以皮膚、粘膜的血管收縮最為強烈;內臟血管，尤其是腎血管，也顯著收縮;對腦和肺血管收縮作用十分微弱，有時由于血壓升高而被動的舒張;而靜脈和大動脈上的腎上腺素受體的密度低，故收縮作用較弱。而在骨骼肌和肝臟的血管平滑肌上b2受體占優勢，故小劑量的腎上腺素往往使這些血管舒張。腎上腺素也能舒張冠狀血管，除可激動b2受體外，其他機制同去甲腎上腺素。

　　3. 血壓在皮下注射治療量的腎上腺素(0.5-1.0mg)或低濃度靜脈滴注(每分鐘滴入10mg)時，由于心臟興奮，心排出量增加，故收縮壓升高;由于骨骼肌血管(在全身血管中占相當的比例)舒張作用對血壓的影響，抵消或超過了皮膚奶牛膜血管收縮作用的影響，故舒張壓不變或下降;此時脈壓差加大，使身體各部位血液重新分配，有利于緊急狀態下機體能量供應的需要。較大劑量靜脈注射時，由于縮血管反應使收縮壓和舒張壓均升高。此外腎上腺素還能促進腎素的分泌。

　　4. 平滑肌腎上腺素對平滑肌的作用主要取決于組織器官上的腎上腺素受體的類型。能激動支氣管平滑肌的b2受體，發揮強大的舒張作用。并能抑制肥大細胞釋放過敏性物質(如組胺等)，還可使支氣管粘膜血管收縮，降低毛細血管的通透性，有利于消除支氣管粘膜水腫;使b1受體占優勢的胃腸平滑肌張力降低、自發性收縮頻率和幅度減少;對子宮平滑肌的作用與性周期、充盈狀態和給藥劑量有關。腎上腺素引起排尿困難和尿潴留。

　　5. 代謝腎上腺素能提高機體代謝。治療劑量下，可使耗氧量升高20%～30%;在人體，由于a受體和b2受體的激動都能導致肝糖原的分解，而腎上腺素具a、b作用，故其升高血糖作用較去甲錯誤!鏈接無效。顯著。此外錯誤!鏈接無效。還能降低外周組織對葡萄糖的攝取作用，激活甘油三酯酶加速制服哪個分解，使血液中游離脂肪酸升高。

　　【臨床應用】

　　1. 心臟驟停用于溺水、麻醉和手術過程中的意外、藥物、傳染病和心臟傳導阻滯等所導致的心臟。對電擊所致的心臟驟停也可用腎上腺素配合心臟除顫器或利多卡因等除顫，一般用心室內注射，同時進行有效的人工呼吸、心臟擠壓和糾正酸中毒等。

　　2. 過敏性疾病

　　(1)過敏性休克：藥物或輸液等可引起過敏性休克，表現為小血管擴張和毛細血管通透性增強，引起循環血量降低，血壓下降，同時伴有支氣管平滑肌痙攣，出現呼吸困難等癥狀。腎上腺素激動a受體，收縮小動脈和毛細血管前括約肌，降低毛細血管的通透性;激動b受體可改善心功能，緩解支氣管痙攣;減少過敏性介質釋放，擴張冠狀動脈，可迅速緩解過敏性休克的臨床癥狀，挽救病人的生命，為治療過敏性休克的首選藥。應用時一般肌內或皮下注射給藥，嚴重病例亦可用生理鹽水稀釋10倍后緩慢靜脈注射，但必須控制注射速度和用量，以免引起血壓驟升及心率失常等不良反應。

　　(2)支氣管哮喘：控制支氣管哮喘的急性發作，皮下注射能于數分鐘內奏效。本品由于不不良反應嚴重，僅用于急性發作者。

　　(3)血管神經性水腫及血清病：腎上腺素可迅速緩解血管神經性水腫、血清病、蕁麻疹、枯草熱等變態反應性疾病的癥狀。

　　3. 與局麻藥配伍及局部止血腎上腺素加入局麻藥中，可延緩局麻藥的吸收，延長局麻藥的麻醉時間。一般局麻藥中腎上腺素的濃度為1∶250000，一次用量不要超過0.3mg。

　　【不良反應及禁忌癥】主要不良反應為心悸、煩躁、頭痛和血壓升高等，在劑量過大時，a受體興奮過強使血壓驟升，有發生腦出血的危險，故老年人慎用。當b受體過度興奮時，可使心肌耗氧量增加，能引起心肌缺血和心率失常，按照心房纖顫，故應嚴格掌握劑量。禁用于高血壓、腦動脈硬化、器質性心臟病、糖尿病和甲狀腺功能亢進。

　　多巴胺

　　多巴胺(dopamine，DA)是去甲腎上腺素生物合成的前體，藥用的多巴胺是人工合成品。

　　【體內過程】口服后易在腸和肝中被破壞而失效。一般用靜脈滴注給藥，在體內迅速經MAO和COMT代謝失效，故作用時間短暫。因多巴胺不易透過血腦屏障，故外源性多巴胺對中樞神經系統無作用。

　　【藥理作用】多巴胺主要激動a、b和外周的多巴胺受體。

　　1. 心血管多巴胺對心血管的作用和用藥濃度有關。低濃度時主要于位于腎臟、腸系膜和尜狀動脈的多巴胺受體(D1)結合，通過激活腺苷酸環化酶，使細胞內cAMP水平迅速提高而導致血管舒張。高濃度的多巴胺可作用于心臟b1受體，使心肌收縮力加強，心排出量增加。可增加收縮壓和脈壓差，但對舒張壓無明顯影響或輕微增加。由心排出量增加，而腎和腸系膜血管阻力下降，其他血管阻力不變，總外周阻力變化不大。繼續增加給藥濃度，多巴胺可激動血管的a受體，導致血管好搜索，引起總外周阻力增加，血壓升高，這一作用可被a受體阻斷藥所拮抗。多巴胺也可促進神經末梢釋放去甲腎上腺素，產生心血管作用。

　　2. 腎臟多巴胺在低濃度時作用于D1受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加。同時多巴胺具有排鈉利尿作用可能是多巴胺直接對腎小管D1受體的作用。大劑量時，可使腎血管明顯收縮。

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　　【藥理作用】用于各種休克，如感染性中毒休克、心源性休克及出血性休克等。多巴胺作用時間短，需靜脈滴注，最初滴注速度為每分2-5mg/kg，可割據需要逐漸增加劑量。在滴注給藥時必須正確評估血容量，通過輸入全血、血漿或其他適宜的液體補充血容量，同時需糾正酸中毒，可取得較好的療效。在用藥時應監測心功能改變。

　　本品尚可與利尿藥合用用于急性腎功能衰竭。也可用于急性心功能不全，具有改善血液流動力學的作用。應用時應注意用量。

　　【不良反應】一般較輕，偶見惡心、嘔吐。如劑量過大或滴注太快可出現心動過速、心率失常和腎血管收縮導致腎功能下降，一旦發生，應減慢滴注速度或停藥。同時合用單胺氧化酶抑制劑或三環類抗抑郁藥時，多巴胺劑量應酌減。

　　麻黃堿

　　麻黃堿(ephedrine)是從中藥麻黃中提取的生物堿。藥用其左旋體或消旋體。

　　【體內過程】口服易吸收，可通過血腦屏障進入腦脊液。小部分在體內經脫胺氧化而被代謝。大部分以原形經腎排泄，消除緩慢，故作用較腎上腺素持久。一次給藥作用可維持3-6 h。

　　【藥理作用】麻黃堿可直接和間接激動腎上腺素受體，它的直接作用在不同組織可表現為激動a1、a2、b1、b2受體，另外可促進腎上腺素能神經末梢釋放去甲腎上腺素而發揮間接作用。與腎上腺素比較，麻黃堿句下列特點：⑴化學性質穩定，口服有效;⑵擬腎上腺素作用弱而持久;⑶中樞興奮作用較顯著;⑷易產生快速耐受性。

　　1. 心血管興奮心臟，使心肌收縮力加強、心排出量增加。在整體情況下由于血壓升高，反射性減慢心率，這一作用抵消了它直接加快心率的作用，故心率變化不大。麻黃堿的升壓作用出現緩慢，但維持時間較長。一般劑量下內臟血流量減少，但冠脈、腦血管和骨骼肌血流量增加。

　　2. 支氣管平滑肌松弛支氣管平滑肌作用較腎上腺素弱，其效慢，作用持久。

　　3. 中樞神經系統具有較顯著的中樞興奮作用，較大劑量可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮、不安和失眠等。

　　4. 快速耐受性麻黃堿短期內反復給藥，作用逐漸減弱，稱為快速耐受性(tachylaxis)，也稱脫敏(desensitization)。停藥后可以恢復。每日用藥如不超過三次則快速耐受性一般不明顯。最近通過放射性配體結合實驗證明，離體豚鼠肺組織在連續給予麻黃堿后，其與b受體的親和力顯著下降。

　　【臨床應用】

　　1. 用于預防支氣管哮喘發作和輕癥的治療，對于急性發作療效較差。

　　2. 消除鼻粘膜充血所引起的鼻塞，常用溶液滴鼻。

　　3. 防治某些底血壓狀態，如用于防治硬膜外和蛛網膜下腔麻醉所引起的低血壓。

　　4. 緩解蕁麻疹和血管神經性水腫的皮膚粘膜癥狀。

　　【不良反應及禁忌癥】有時出現中樞興奮所致的不安、失眠等，晚間服用宜加鎮靜催眠藥防止失眠。禁忌癥同腎上腺素。

　　第四節 b腎上腺素受體激動藥

　　異丙腎上腺素(isoprenaline)是人工合成品，藥用其鹽酸鹽，化學結構是去甲腎上腺素氨基上的氫原子被異丙基所取代。是經典的b1、b2受體激動劑。

　　【體內過程】口服易在腸粘膜與硫酸結合而失效;氣霧劑吸入給藥，吸收較快;舌下含藥因其能舒張局部血管，少量可從粘膜下的舌下靜脈叢迅速吸收。吸收后主要在肝及其他組織中被COMT所代謝。異丙腎上腺素較少能被MAO代謝，也較少被去甲腎上腺素能神經元所攝取，因此其作用維持時間較腎上腺素略長。

　　【藥理作用】主要激動b受體，對b1、b2受體選擇性很差。對a受體幾乎無作用。

　　1. 心臟對心臟b1受體具有強大的激動作用，表現為正性肌力和正性縮率作用，縮短收縮期和舒張期。與腎上腺素相比，異丙腎上腺素加快心率加速傳導的作用較強，心肌耗氧量明顯增加，對竇房結有顯著作用，也能引起心率失常，但較少產生心率心室顫動。

　　2. 血管和血壓對血管有舒張作用，主要是激動b2受體，使骨骼肌血管舒張，對腎血管和腸系膜血管舒張作用較弱，對冠狀血管也有舒張作用，也有增加組織血流量的作用。靜脈滴注每分鐘2-10mg，由于心臟興奮和外周血管舒張，使收縮壓升高而舒張壓略下降，此時冠脈血流量增加;但如靜脈注射給藥，則可引起舒張壓明顯下降，降低了冠狀血管的灌注壓，冠脈有效血流量不增加。

　　3. 支氣管平滑肌可激動b2受體，舒張支氣管平滑肌，作用比腎上腺素略強，并具有抑制組胺等過敏性物質釋放的作用。但對支氣管粘膜的血管無收縮作用，故消除粘膜水腫的作用不如腎上腺素。久用可產生乃手性。

　　4. 其他能增加肝糖原、肌糖原分解，增加組織耗氧量。其升高血中有利脂肪酸作用與腎上腺素相似，而升高血糖作用較弱。不易透過血腦屏障，中樞興奮作用不明顯。

　　【臨床應用】

　　1. 支氣管哮喘用于控制支氣管哮喘急性發作。

　　2. 房室傳導阻滯舌下含藥或靜脈滴注給藥，治療II、III度房室傳導阻滯。

　　3. 心臟驟停適用于心室自身節律緩慢，高度房室傳導阻滯或竇房結功能衰竭而并發的心臟驟停，常與去甲腎上腺素或間羥胺合用作心室內注射。

　　4. 感染性休克適用于中心靜脈壓高、心排出量低的感染性休克，但要注意補液及心臟毒性。

　　【不良反應】常見的是心悸、頭暈。用藥過程中應注意控制心率。在支氣管哮喘病人，要注意劑量過大可導致心肌豪氧量增加，易引起心率失常，甚至產生危險的心動過速及心室顫動。禁用于冠心病、心肌炎和甲狀腺功能亢進。

　　多巴酚丁胺

　　多巴酚丁胺(dobutamine)為人工合成品，其化學結構和體內過程與多巴胺相似，口服無效，僅供靜脈注射給藥。

　　【藥理作用】主要激動b1受體。

　　多巴酚丁胺是含有左旋多巴酚丁胺和右旋多巴酚丁胺的消旋體。前者激動a1受體，后者阻斷a1受體，對a受體的作用因此而抵消。兩者都激動b受體，但后者激動b受體作用是前者的10倍。消旋多巴酚丁胺的作用是兩者的綜合結果，主要表現為激動b1受體。

　　【臨床應用】靜脈滴注短期治療心臟手術后心排出量低的休克或心肌梗死并發心力衰竭，可增加心排出量，其改善左心室功能衰竭的作用優于異丙腎上腺素，且較安全。短時間內反復應用可產生快速耐受性。

　　【不良反應】用藥期間可引起血壓升高、心悸、心率失常、頭痛、氣短等不良反應。由于該藥可使心肌耗氧量增多，亦可引起心肌梗死病人梗死面積增加，應引起重視。梗阻型肥厚性心肌病患者禁用，因其可促進房室傳導，心房纖顫病人禁用。

　　b受體激動藥還包括選擇性激動b2受體的藥物，臨床上主要用于哮喘的治療。

　　例題：

　　A型題

　　1、有一藥物治療劑量靜脈注射后，表現出心率明顯加快，收縮壓上升，舒張壓下降，而總外周阻力明顯降低，該藥應是：

　　A 去甲腎上腺素 B 腎上腺素 C 異丙腎上腺素 D 阿拉明 E 多巴胺

　　2、腎上腺素作用于下列哪些受體引起心血管作用?

　　A α和β1-R B α和β2-R C α、β1和β2-R D β1-R E β1和β2-R

　　3、青霉素引起的過敏性休克應首選：

　　A 去甲腎上腺素 B 麻黃堿 C 異丙腎上腺素 D 腎上腺素 E 多巴胺

　　參考答案

　　1 C 2 C 3 D

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