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　　第十六章 肺炎(環球網校提供2017年中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十六章肺炎考點復習)

　　肺炎：指不同病原體或其他因素(吸入羊水、油類或過敏反應)等所引起的肺部炎癥。

　　臨床上以發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細濕羅音為特征的一組臨床綜合征。

　　肺炎分類：

　　⑴ 病理分類：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎;

　　⑵ 病因分類：病毒性肺炎、細菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、原蟲性肺炎、

　　真菌性肺炎、非感染性肺炎;

　　⑶ 病程分類：急性肺炎、遷延性肺炎、慢性肺炎;

　　支氣管肺炎

　　① 累及支氣管壁和肺泡;

　　② 2歲以內兒童多發;

　　③ 北方冬春氣候驟變時多見;

　　④ 居室擁擠、通氣不良、空氣污濁促發;

　　⑤ 營養不良、佝僂病、先心病、低出生體重兒、免疫缺陷病者易患。

　　病理變化：以肺泡充血、水腫、炎性細胞浸潤為主;呈小點片狀的灶性分布;

　　臨床表現：

　　2歲以下的嬰幼兒多見，起病多數較急，發病前數日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現為

　　發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定中、細濕羅音。

　　癥狀：

　　① 發熱：熱型不定，多為不規則熱;

　　② 咳嗽：較頻繁，早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰;

　　③ 氣促：多在發熱、咳嗽后出現;

　　④ 全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐;

　　體征：

　　① 呼吸增快：40-80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征;

　　② 發紺：口周、鼻唇溝和指趾端發紺;

　　③ 肺部羅音：固定中、細濕羅音;叩診多正常，實變時為濁音;

　　※肺炎合并充血性心力衰竭的診斷：

　　① 心率突然增快≥160次/分;

　　② 呼吸突然增快≥60次/分;

　　③ 驟發極度的煩躁不安，明顯發紺，面色發灰，指趾甲微血管充盈時間延長;

　　④ 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張;

　　⑤ 肝臟迅速增大，短期內增大超過2厘米;

　　⑥ 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。

　　※肺炎合并中毒性腦病的診斷：

　　① 煩躁、嗜睡、眼球上竄、凝視;

　　② 球結膜水腫、前囟隆起;

　　③ 昏睡、昏迷、驚厥;

　　④ 瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失;

　　⑤ 呼吸節律不整，呼吸心跳解離;

　　⑥ 腦膜刺激征陽性;腦脊液壓力增高，生化正常。

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　　※并發癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡;

　　鑒別診斷：急性支氣管炎、支氣管異物、支氣管哮喘、肺結核。

　　治療原則：控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發癥。

　　抗生素治療

　　原則：培養和藥敏或經驗用藥;選用肺組織濃度高的制劑;早期用藥;重癥宜靜脈聯合用藥;足量、足療程;

　　療程：體溫正常5-7天，癥狀體征消失后3天;

　　支原體：用藥至少2~3周;金葡菌：體溫正常2~3周，總療程6周以上;

　　糖皮質激素治療：

　　適應癥：嚴重喘憋或呼吸衰竭;全身中毒癥狀明顯;合并中毒性休克;出現腦水腫;

　　可用氫化可的松或地塞米松，3~5天;

　　呼吸道合胞病毒肺炎(環球網校提供2017年中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十六章肺炎考點復習)：

　　① 最常見, 我國以A亞型為主;

　　② 多見于嬰幼兒, 尤其是1歲以內小兒;

　　③ 間質炎癥;

　　④ 輕癥發熱及呼吸困難不重;中、重癥呼吸困難、喘憋、發紺、鼻扇及三凹征;可有發熱;

　　⑤ 聞及中、細濕羅音;

　　⑥ X線小點片狀、斑片狀影，肺氣腫;

　　⑦ WBC正常。

　　腺病毒肺炎：

　　① ADV3、7型為主，11、21次之，7b最重;

　　② 6個月~2歲多見, 冬春多發;

　　③ 特點：起病急,高熱持續時間長，中毒癥狀重，羅音出現較晚，X線出現早，易合并心肌炎和多器官功能障礙。

　　④ 癥狀：發熱：2~3周;中毒癥狀重;呼吸道癥狀：咳嗽頻, 陣發喘憋, 呼吸困難和發紺;

　　消化系統癥狀：腹瀉，嘔吐，消化道出血;腦水腫表現為嗜睡、昏迷或驚厥發作。

　　⑤ 體征：羅音出現晚，病變可融合形成實變;肝脾腫大;麻疹樣皮疹;出現心肌炎、心力衰竭及腦膜刺激征的表現。

　　⑥ X線：陰影出現早;呈片狀可融合;病灶吸收慢。

　　※金黃色葡萄球菌肺炎：

　　① 呼吸道入侵或經血行入肺;

　　② 新生兒和嬰幼兒多發;

　　③ 病理改變：肺組織廣泛出血壞死和多發膿腫;

　　④ 特點：起病急、病情重、進展快、中毒癥狀明顯，可發生休克;

　　⑤ 多呈弛張熱, 早產體弱無熱或低熱;

　　⑥ 面色蒼白、煩躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸淺快和發紺，重癥可有休克;

　　⑦ 消化系統：嘔吐、腹瀉、腹脹;

　　⑧ 肺部羅音出現早，雙肺散在中細濕羅音

　　⑨ 蕁麻疹或猩紅熱皮疹;

　　⑩ 肺膿腫、膿胸膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫;

　　11 并發敗血癥、心包炎、腦膜炎、肝膿腫、骨髓炎、關節炎等;

　　12 X線：小片狀影，小膿腫，肺大泡，胸腔積液;

　　13 血象：白細胞明顯增高，中性粒為主，核左移;嬰幼兒和重癥白細胞可減少。

　　甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉，耐藥者用萬古霉素。

　　※肺炎支原體肺炎：

　　① 病原為肺炎支原體，無細胞壁;

　　② 多見于學齡兒及青年，嬰幼兒也不少;

　　③ 起病緩，潛伏期2~3周;

　　④ 病初全身不適，乏力，頭痛;

　　⑤ 高熱，持續1~3周，伴咽痛肌肉酸痛;

　　⑥ 咳嗽重，先干咳，后帶痰，持續1~4周;

　　⑦ 肺部體征少，持續時間短，與癥狀不一致;

　　⑧ 嬰幼兒起病急，病程長，病情重，以呼吸困難、喘憋、喘鳴音為突出表現，

　　肺部羅音較明顯;

　　⑨ 肺外表現有溶貧、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林-巴利綜合征等;

　　⑩ X線：a.支氣管肺炎征象;b.間質性肺炎征象;c.均勻一致的片狀陰影;d.云霧狀浸潤或肺門陰影增濃及胸腔積液。以上表現可相互轉化，此起彼伏，游走性浸潤。

　　首選大環內酯類：阿奇霉素。

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