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　　第十四章 腹瀉病(環球網校提供2017年中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十四章腹瀉病考點復習)

　　腹瀉病：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征。是我國嬰幼兒最常見的疾病之一。

　　6個月-2歲嬰幼兒發病率高，是造成小兒營養不良、生長發育障礙的主要原因之一。

　　非感染因素：

　　⑴ 飲食因素：

　　喂養不當：食物質和量的變化(過早喂淀粉和脂肪食物);

　　過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏;

　　原發性或繼發性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。

　　⑵ 氣候因素：

　　冷-腸蠕動增強;

　　熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。

　　腹瀉的發病機制：

　　① 滲透性腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質;病毒性腸炎;

　　② 分泌性腹瀉：腸腔內電解質分泌過多;腸毒素性腸炎;

　　③ 滲出性腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出;侵襲性腸炎;

　　④ “腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常。非感染性腹瀉。

　　腹瀉的臨床表現：

　　臨床分期：急性<2周;遷延性2周-2個月;慢性>2個月;

　　⑴ 輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致;

　　腹瀉次數增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸，常見白色或黃白色奶瓣和泡沫;

　　無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調及全身中毒癥狀，多在數日內痊愈。

　　⑵ 重型腹瀉：多由腸道內感染引起;消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂

　　消化道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴重者可吐咖啡色液體;腹瀉頻繁，大便每日10多次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含少量粘液;

　　全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安，意識朦朧，甚至昏迷。

　　明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調：

　　輕-中度脫水--等滲脫水;重度脫水--低滲脫水;高滲脫水少見;

　　輕、中、重度脫水程度的鑒別：

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　　代謝性酸中毒：

　　原因：a.腹瀉丟失大量堿性腸液(環球網校提供2017年中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十四章腹瀉病考點復習);

　　b.進食少，腸吸收不良，熱能不足使機體得不到正常能量供應導致脂肪分解增加，產生大量酮體;

　　c.脫水時血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧導致無氧酵解增多，乳酸堆積;

　　d.脫水使腎血流量減少，腎排酸能力下降，酸性代謝產物堆積。

　　患兒出現精神不振、口唇櫻紅、呼吸深大、呼出氣涼有丙酮味等癥狀;

　　低鉀血癥、低鈣血癥和低鎂血癥。

　　輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)：

　　① 秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原;

　　② 多發生在6-24月的嬰幼兒;

　　③ 起病急，常伴發熱和上呼吸道感染癥狀，無明顯感染中毒癥狀;

　　④ 病初1-2天常發生嘔吐，隨后出現腹瀉;大便次數多、量多，水分多，黃色水樣或蛋花樣便帶少量粘液，無腥臭味;

　　⑤ 常伴脫水、酸中毒及電解質紊亂;

　　⑥ 可侵犯多個臟器，如心肌、腦;產生神經系統癥狀;

　　⑦ 自限性病程，一般3-8天，少數較長;

　　⑧ 大便常規偶有少量白細胞，感染后1-3天既有大量病毒自大便中排出;

　　侵襲性細菌引起的腸炎：

　　① 全年均可發病，多見于夏季;

　　② 通常急性起病，伴有高熱，甚至驚厥;

　　③ 腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味;

　　④ 常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重;

　　⑤ 可出現嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克;

　　⑥ 大便鏡檢有大量白細胞及數量不等的紅細胞;

　　⑦ 糞便培養可以找到相應的致病菌。

　　抗生素誘發的腸炎：

　　⑴ 金黃色葡萄球菌腸炎：

　　繼發于大量應用抗生素之后或慢性疾病基礎上。

　　典型大便為暗綠色，量多帶粘液，少數為血便。

　　⑵ 偽膜性小腸結腸炎：

　　重癥者頻瀉，黃綠色水樣便，可有假膜排出，為壞死毒素致腸粘膜壞死所形成的假膜;

　　⑶ 真菌性腸炎

　　多為白色念珠菌所致;2歲以下嬰兒多見;病程遷延，常伴鵝口瘡;大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊 (菌落);大便鏡檢有真菌孢子和菌絲;真菌培養。

　　腹瀉的鑒別診斷：

　　1. 大便無或偶見少量白細胞者：

　　⑴ 生理性腹瀉：

　　① 多見于6個月以內的嬰兒;

　　② 外觀虛胖，常伴有濕疹;

　　③ 生后不久即瀉，除大便次數增多外，無其他癥狀;生長發育不受影響;

　　④ 添加輔食后，大便轉為正常。

　　⑵ 導致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病：

　　乳糖酶缺乏、原發性膽酸吸收不良等、過敏性腹瀉;

　　2. 大便有較多白細胞者：

　　⑴ 細菌性痢疾：常有接觸史，起病急，全身癥狀重，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養有痢疾桿菌生長可確診;

　　⑵ 壞死性腸炎：

　　① 中毒癥狀重：腹痛腹脹，頻繁嘔吐，高熱;

　　② 大便：暗紅色糊狀，漸出現典型的赤豆湯樣血便;

　　③ 腹部X線：呈小腸限局性充氣擴張，腸間隙增寬，腸壁積氣;

　　腹瀉的治療原則：調整和繼續飲食，不提倡禁食;預防和糾正脫水;合理用藥;

　　加強護理，對癥治療，預防并發癥。

　　糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡：

　　⑴ 口服補液：

　　口服補液鹽(ORS)用于腹瀉時預防脫水及糾正輕、中度脫水;

　　新生兒和有明顯嘔吐、腹脹、休克、心腎功能不全或其他嚴重并發癥的患兒不宜口服補液。

　　口服補液鹽(ORS)配方：

　　NaCl：3.5g;NaHCO2：2.5g;枸櫞酸鉀：1.5g;葡萄糖：20g;加水至1000ml。

　　配方為2/3張，含鉀濃度0.15%;

　　輕度脫水口服液量50-80ml/kg，中度脫水80-100 ml/kg，于8-12小時內將累積損失量補足;

　　⑵ 靜脈補液：適用于中或重度脫水、吐瀉嚴重或腹脹的患兒;

　　第一天補液：

　　常用靜脈補液混合溶液的配制比例：

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　　三判定：脫水程度、性質、有否電解質紊亂及酸中毒循環障礙;

　　三確定：補液總量、溶液種類、輸液速度;

　　三原則：先快后慢、先濃后淡、見尿補鉀;

　　① 補液總量=累積損失量+繼續損失量+生理需要量

　　累積損失量：自發病以來累積損失的液體量;

　　繼續損失量：指補液治療過程中，因嘔吐、腹瀉、胃腸引流等液體的繼續丟失量(環球網校提供2017年中西醫結合執業助理醫師考試兒科學第十四章腹瀉病考點復習);

　　生理需要量：包括顯性失水(尿60%、大便5%)和不顯性失水(皮膚和肺丟失)35%;

　　輕度脫水：90-120ml/kg;中度脫水：120-150 ml/kg;重度脫水：150-180 ml/kg;

　　② 溶液種類：

　　a. 累積損失量：

　　等滲性脫水：1/2張，常用1:1液;

　　低滲性脫水：2/3張，常用4:3:2液;

　　高滲性脫水：1/3-1/5張;

　　如臨床判定脫水困難，則按等滲脫水處理。

　　b. 繼續損失量：繼續腹瀉嘔吐脫水量，1/2-1/3張液體，常用1:1液、1:2液。

　　c. 生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3-1/5張液體，常用生理維持液體。

　　③ 補液速度：取決于脫水程度和繼續損失的量和速度，對重度脫水有明顯周圍循環障礙者應先快速擴容，20ml/kg等滲含鈉液，30-60分鐘內快速輸入;

　　累積損失量(扣除擴容液量)在8-12h內補完，約每小時8-10ml/kg;

　　脫水糾正后，補充繼續損失量和生理需要量時速度宜減慢，于12-16h內補完，每小時5ml/kg;

　　④ 糾正酸中毒：PH<7.3時靜脈補堿性液體， 首選碳酸氫鈉。

　　⑤ 糾正低鉀：

　　有尿補鉀，或來院前6小時內有尿即應及時補鉀;

　　補鉀濃度< 0.3%;

　　每日靜脈補鉀時間，不應少于8小時;

　　切忌將鉀鹽靜推，否則導致高鉀血癥，危及生命;

　　鉀為細胞內離子，為平衡細胞內外液鉀，靜脈補鉀需4 - 6天。

　　⑥ 糾正低血鈣、低血鎂：

　　一般不須常規補鈣，有佝僂病或營養不良的患兒應及時補充，能口服者口服;

　　低血鈣：10%葡萄糖酸鈣(每次1-2ml/kg，最大量≤10ml)加葡萄糖稀釋后緩慢靜推;

　　低血鎂：25%硫酸鎂每次0.1mg/kg深部肌注，每6h一次，每日3-4次，癥狀緩解后停用。

　　第二天補液：

　　主要補充繼續損失量和生理需要量，繼續補鉀，供給熱量。

　　① 生理需要量：1/5張(1：4)含鈉液補充，60-80ml/ kg·d;

　　① 繼續損失量：“丟多少補多少，隨時丟隨時補”，1/2-1/3張含鈉液補充，10-40ml/kg·d;

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