顱腦損傷

　　第一節 概述

　　【格拉斯哥昏迷計分(GCS)】：☆★☆★

　　Ø 輕型：13-15分，傷后昏迷時間<20分鐘;

　　Ø 中型：9-12分，傷后昏迷時間<20分鐘-6小時;

　　Ø 重型：3-8分，傷后昏迷時間>6小時;或在傷后24小時內意識惡化并昏迷>6小時。

　　第三節 顱骨骨折

　　顱蓋骨折

　　【治療】：

　　1. 線性骨折本身無需處理。但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時，應警惕硬膜外血腫的可能。

　　2. 【凹陷骨折的手術指征】：☆★☆★

　　①　合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔;

　　②　因骨折片壓迫腦重要部位引起神經功能障礙;

　　③　在非功能部位的小面積凹陷骨折，深度超過1cm者

　　④　位于大靜脈竇處的凹陷性骨折

　　⑤　開放性骨折的碎骨片易致感染須全部取除，硬腦膜如果破裂應予縫合或修補。

　　顱底骨折

　　【臨床表現】：①耳鼻出血及腦脊液漏，②腦神經損傷，③皮下或粘膜下淤血癍。

　　1. 顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結膜下出血、眼眶周圍淤血(熊貓眼，眼鏡征)、顱內積氣，甚至損傷嗅、視神經。

　　2. 顱中窩骨折：可累及蝶骨和顴骨。蝶骨骨折伴腦膜破裂時，血液和腦脊液經蝶竇鼻腔流出，形成鼻漏。顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出。可發生面神經和聽神經損傷。傷及內此可累及視神經、動眼神經、滑車神經、三叉神經和展神經損傷。骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

　　3. 顱后窩骨折：骨折累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下淤血，或在咽后壁發現粘膜下淤血。骨折線居內側者可出現舌咽神經，迷走神秘，副神經和舌下神經損傷。

　　【治療】：絕大多數顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術封閉漏口，骨折片壓迫顱神經時可進行手術減壓。

　　第四節 腦損傷

　　腦震蕩

　　【臨床表現】：

　　Ø 傷后立即出現短暫的意識喪失，持續數分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時。

　　Ø 伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經和腦干功能紊亂的表現。

　　Ø 意識恢復后，對受傷當時和傷前情況不能記憶，即逆行性遺忘。

　　Ø 可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內恢復。

　　【治療】：無需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌用鎮靜、鎮痛藥物;預后良好。

　　腦挫裂傷

　　【臨床表現】

　　①　意識障礙：最突出的癥狀之一。傷后立即發生，持續時間長短不一。

　　②　頭痛、惡心、嘔吐。

　　③　生命體征：顱內高壓，可出現血壓升高，脈搏徐緩和呼吸深慢，嚴重者出現病理呼吸。

　　④　局灶癥狀和體征：傷后立即出現與裂傷部位相應的神經功能障礙和體征。

　　【治療】：

　　1. 一般處理：嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應采取頭高位15°-30°，保持呼吸道通暢。水電解質平衡、及時處理躁動和癲癇，高熱。還有腦保護、促蘇醒和功能恢復治療。

　　2. 防止腦水腫或腦腫脹;

　　3. 手術治療：包括腦挫裂傷灶清除，額極或顳極切除，顳肌下減壓或骨瓣切除減壓等。

　　彌漫性軸索損傷

　　【彌漫性軸索損傷】：是頭部遭受加速性旋轉外力作用時，因剪應力而造成的以腦內神經軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。診斷治療困難;預后差。

　　原發性腦干損傷

　　【臨床表現】：

　　1. 意識障礙：傷后立即出現，多較嚴重，持續時間長。

　　2. 瞳孔變化：表現為雙瞳不等，大小多變。或雙瞳極度縮小，或雙瞳極度擴大。

　　3. 眼球位置和運動異常：損傷累及動眼，滑車和展神經核，導致斜視、復視和相應眼球運動障礙。

　　4. 椎體束征和去腦強直：出現腱反射亢進和病理反射

　　5. 生命體征變化：呼吸功能紊亂：呼吸節律不整、抽泣樣呼吸;循環功能衰竭：血壓下降，脈搏細弱。

　　6. 其他癥狀：有消化道出血和頑固性呃逆。

　　第五節 顱內血腫

　　硬膜外血腫

　　【發生機制】☆★☆★：主要來源是腦膜中動脈，除此之外，還有顱內靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈或導血管損傷。多見于顳部，額頂部和顳頂部。

　　【臨床表現】：

　　1. 意識障礙――【臨床分型】：

　　① 原發腦損傷輕、傷后無原發昏迷，待血腫形成后出現意識障礙

　　② 原發腦損傷略重、傷后一度昏迷，隨后完全情形或好轉，但不久又陷入昏迷(中間清醒)

　　③ 原發腦損傷較重、傷后昏迷進行性加重或持續昏迷。

　　2. 顱內壓增高：頭痛、惡心、嘔吐，伴血壓升高，呼吸脈搏緩慢。

　　3. 瞳孔改變：形成腦疝出現瞳孔改變：早期動眼神經受到刺激，患側瞳孔縮小;隨即由于動眼神經受壓，患側瞳孔散大。腦疝繼續發展，中腦動眼神經核受損，則雙側瞳孔散大。

　　4. 神經系統體征：傷后立即出現的局灶癥狀和體征。

　　【硬膜外血腫與硬膜下血腫CT鑒別】：

　　①　硬膜外血腫：顱骨內板與硬腦膜之間的雙凸鏡型或弓形高密度影。

　　②　硬膜下血腫：腦表面新月形高密度影、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。

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