32號題：患者男性，46歲，22歲時曾患過肝炎。喜飲酒，每日白酒3-4兩。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月面色灰暗，少光澤，下肢出現浮腫，近日又出現惡心、腹脹、尿少。(18分)

　　考試與評分要點：

　　(1)、考官問：你作為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應重點注意查那些內容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運動(0.5分);腹壁靜脈有無充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分)

　　(2)、考官指定考生為被檢查者做腹部視診檢查并指出腹部體表標志及腹部體表有幾種分區法(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、在人體上指點體表標志及口述幾種分區法(5分)

　　l 體表標志：肋弓下緣、腹上角、腹中線、腹直肌外緣，髂前上棘、腹股溝韌帶、臍(答對1個得0.5分，答對6個或以上滿分)(3分);

　　l 分區法：4區法、9區法、7區法(2分);

　　D、查體結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 病理性全腹部膨隆可見于什么情況?

　　答：腹腔大量積液、腹內積氣(氣腹)(1分);腸積氣(如腸梗阻)(1分);腹內巨大包塊(1分)等疾病。

　　33號題：患者男性，48歲，32歲時曾患過肝炎，HBsAg、HBeAg均為陽性，曾診斷“慢性肝炎”。半年來漸覺消瘦、乏力，食欲減退。近3個月，面色灰暗，少光澤，腹部腹脹、尿少，下肢出現浮腫，有醫師診斷為“肝硬化腹水”。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診醫師，在體格檢查時，腹部視診應重點注意查那些內容?(3分)

　　考生答：①腹部外形：平坦、凹陷還是膨隆(0.5分);腹式呼吸運動(0.5分);腹壁靜脈有無充盈或曲張(0.5分);胃腸型和蠕動波(0.5分);腹壁其他情況(皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍部腹部有無蠕動等，答出2項得1分)

　　(2)、考生做腹部視診檢查(在被檢查者人體上操作);如果在該病人腹部有腹壁靜脈曲張，如何辨別腹壁靜脈曲張來源和其血流方向(邊操作演示邊口述)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、視診方法正確(5分);

　　檢查者站在被檢查者右側(1分)，首先檢查者俯瞰正視全腹(1分)，視診順序自上腹部至下腹部視診全腹(1分)，然后視線處于與被檢查者腹平面同水平(1分)，自側面沿切線方向觀察(1分)。

　　C、辨別腹壁靜脈曲張血流方向操作正確(5分)

　　考生將一手的示指和中指并攏在曲張的靜脈上(1分)，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內血液，至一定距離(約3-4cm)放松該手指(1分)，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指的一端(1分)。再用同法放松另一手指(2分)，則可看出血流方向。

　　D、檢查結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 門脈高壓顯著時，腹部可見怎樣的腹壁靜脈曲張?并可常在此聽到什么聲音?

　　答：腹部可見一簇以臍為中心向四周放射曲張靜脈，有人形容為“水母頭”(2分)。常在此可聽到靜脈血管雜音(1分)。

　　34號題：患者男性，65歲，近一周來漸覺腹脹、腹痛，三天無便意，不排氣，昨夜嘔吐三次，嘔出日前所進食物，繼而嘔吐出黃色液體，略帶糞味。即來院就診。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診該病人的醫師，在腹部觸診方面應重點檢查那些內容?(3分)

　　考生答：腹部觸診時應重點注意：腹壁肌肉緊張度(1分)，有無壓痛、反跳痛(1分)，有無腹部包塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診(觸診注意檢查順序)和腹部包塊觸診演示(提示：深部滑行觸診法和雙手觸診法)(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(6分)

　　l 檢查手法正確(5分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(1分)，檢查者應將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域(1分)。

　　l 腹部觸診檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、腹部包塊觸診(4分)

　　l 深部滑行觸診法(2分)

　　檢查者以并攏的2、3、4指端逐漸觸向腹腔包塊，并在其上做上下左右滑行觸摸

　　l 雙手觸診法(2分)

　　將左手置于被檢查包塊的后部，并將被檢部位向右手方向推動，以有助于右手觸診。

　　D、檢查結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 炎癥性包塊和腫瘤性包塊各在腹部觸診時有什么區別?

　　答：炎癥性包塊常有腹痛和腹肌緊張，不易推動(1分);腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重(1分);與肝、脾、腎臟有關者可隨呼吸移動(1分)。

　　35號題：患者男性，54歲，體重45公斤，近一周來漸覺腹脹、腹痛，飲食正常，來院就診。(18分)

　　考試與評分標準：

　　(1)、考官問：你作為接診該病人的醫師，在腹部觸診方面應重點檢查那些內容?(3分)

　　考生答：腹部觸診時應重點注意：腹壁肌肉緊張度(1分)，有無壓痛、反跳痛(1分)，有無腹部包塊(1分)。

　　(2)、考官指定考生為被檢者做腹淺部觸診檢查，并指定考生做臥位右腎觸診(12分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　B、腹部觸診(淺部觸診)(5分)

　　l 檢查者手法正確(4分);

　　檢查者立于被檢查者的右側(1分)，檢查者應將手溫暖(可以用雙手搓擦法)、指甲短(1分)，前臂應在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被檢查者適應片刻，檢查者此刻可感受被檢查者腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診(1分)。觸診時應避免用指尖猛戳腹壁(1分)。檢查每個區域后，檢查者的手應提起并離開腹壁，再以上述手法檢查下一區域(1分)。

　　l 檢查順序正確(1分);

　　一般先從左下腹開始，逆時針方向進行觸診，最后檢查疼痛部位

　　C、右腎觸診(在被檢查者腹部操作)(4分)

　　l 醫師站位正確(1分)

　　被檢查仰臥，兩腿屈曲，醫師立于被檢查者右側，囑被檢查者做較深呼吸

　　l 操作正確(3分)

　　醫師以左手掌托住其右腹部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向，于被檢查者吸氣時雙手夾觸診，若可觸到光滑鈍圓包塊??腎臟。

　　D、檢查結束，愛傷意識。(1分)態度、語言(告知)、動作

　　(3)提問(3分) 腹部觸診時，左下腹發現較粗索條狀腫塊，輕壓痛，應采取什么簡便方法鑒別乙狀結腸糞塊?

　　答：應在腫塊部位皮膚上做標記，再采取措施促其排便(洗腸等)后，再進行腹部觸診檢查，即可鑒別是糞塊還是腫塊。

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