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護士延續注冊申請審核表

更新時間:2011-11-22 09:20:04 來源:|0 瀏覽0收藏0

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  護 士 延 續 注 冊

  申請審核表

  中華人民共和國衛生部制

  填 表 說 明

  1.本表供申請護士延續注冊使用。

  2.用鋼筆或者簽字筆填寫,內容真實,字跡清晰。

  3.本表的第1、2、3項由申請人填寫,第4項由有關醫療衛生機構填寫,第5項由注冊機關填寫。

  4.表內的年月日時間,用公歷阿拉伯數字填寫。

  5.申請人學歷,填寫護理或者助產專業最高學歷。

  6.申請人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。

  7.申請人工作類別,填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者

  其他。

  8.申請人現技術職稱,填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、

  主任護師、未評定。

  9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。

  護士延續注冊申請審核表

  填報日期: 年 月 日

  1.申請人情況

     

姓 名

 

性 別

 

民 族

 

出生日期

年 月 日

國 籍

 

身份證號

 

畢業學校

 

所學專業

 

學 制

 

學 歷

 

學 位

 

健康狀況

 

畢業時間

年 月 日

護士執業證書編號

 

專業學習經歷

 

  2.申請人工作單位及工作詳情

      
工作單位名稱

 

單位登記號

 

行政區劃

省(自治區/直轄市) 地區(市) 縣(區)

郵政編碼

 

單位電話

 

工作科室

 

技術職稱

 

工作類別

 

職務

 

參加工作時間

年 月 日

  3.申請人簽名

  4.申請人工作單位意見(由工作單位填寫)

     

工作單位意見:

同意□ 不同意□

單位法定代表(授權者)簽字

單位蓋章

填寫日期 年 月 日

  5.注冊機關意見(由注冊機關填寫)


準予延續注冊□ 不準予延續注冊□

不準予延續注冊理由:

 

 

注冊機關蓋章

 

 

 

填寫日期 年 月 日

護士延續注冊申請審核表.doc

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