發達國家全科醫生薪酬福利制度解析
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我國新醫改說到底就是要解決群眾反映強烈的“看病難和看病貴”問題,“看病難”的關鍵在于基層醫療機構吸引不到也留不住優秀人才，導致醫療技術水平的薄弱。留不住人才很重要的一個原因就是薪酬水平達不到預期。為此，有必要借鑒發達國家全科醫生制度的管理理念及做法，以及薪酬福利制度等，不斷完善、加強我國全科醫生制度。
通過對美國、英國、加拿大、澳大利亞、日本、新加坡和俄羅斯等國進行比較，可以看出，各國衛生行業薪酬多居于社會各行業中等以上水平，醫生收入在各職業中均居前列，是社會平均工資的1.8～6.2倍，護士收入多為社會平均工資的0.9～1.5倍。在醫生中，外科醫生、麻醉醫生和全科醫生的收入排在前列。經合組織(OECD)數據顯示：2012年，美國、英國、澳大利亞、德國、加拿大的全科醫生收入分別是社會平均收入的3.5、3.6、1.7、3.7、3.1倍，充分說明發達國家全科醫生待遇明顯高于社會平均收入水平。
為什么發達國家的全科醫生有這樣好的薪酬福利?當然，這是以較高的經濟社會發展水平和全科醫生制度較早的建立并不斷完善為前提和基礎,但同時也離不開良好的薪酬福利體系和薪酬支付制度，更離不開良好的醫療衛生體制機制和從業環境作為支撐和保障。
醫療衛生體制機制和從業環境的支撐保障
無論是醫藥衛生體制改革還是醫藥衛生體系發展，歸根結底就是“人”和“錢”的問題。總的說來，良性、靈活、充分調動醫生積極性的人事制度，適宜的財政支付和管理制度，這兩方面的支撐和保障經過長期共同磨合固化形成了穩定的體制設計和制度環境。
第一，醫生是社會自由人的身份,自由執業和開業體制以及相應配套的醫保激勵保障制度,使得人力資源得到了良好配置和優化使用。
發達國家之所以能夠建立比較健全完善的多點執業制度，根源于多元化、社會化、自由化的醫療體制機制和人事管理制度，醫生并不屬于某一家醫院或者醫學院的單位人，而是自由職業的社會人，可以受雇于多家醫院。在承擔一定的科研、教學任務之余，大多數老師教授基于自己的學術興趣、宗教信仰以及個人喜好有個性化的執業安排。他們靈活地服務于多種運行模式的醫療機構，為公眾提供合意的健康服務。這樣就使得醫生個體的積極性得到充分調動，人力資源的整體得到優化配置，更為重要的是，高質量的醫療服務也得到了最大化的輸出。
比如美國通過多元化的組織模式和激勵機制，將國內的醫療衛生資源有機地融合為一個富有活力的整體，體系內各個部分之間具有很好的多元化、靈活性、關聯性的特點，但是各部分之間在法律上是相互獨立的。美國的醫學工作者是“自由人”身份，他們與醫學院、教學醫院以及其他各類醫學學術機構、醫療機構都是基于契約關系的“自主結合”。因此，美國的醫療體系為美國醫學人才資源的培養和使用提供了良好的體制機制保障。
第二，高稅率的財政投入機制和完善的醫保支付制度以及健全的慈善公益制度為醫療行業提供了良好的財政支持和保障。
如何才能保證全科醫生盡職盡責地為公民健康“守好門”?大部分發達國家的做法是提供較好的薪酬待遇保障并調動全科醫生的積極性。發達國家主要通過高稅率財政投入和健全的公益慈善制度以及健全的醫保籌資和支付制度實現基層全科醫生的“高薪養醫”。
大多數實行免費醫療的發達國家，其資金主要來源于納稅人的一般稅金，即公民無需繳納任何專門的醫療保險費用，而由政府將稅收中的部分，直接投入到醫療領域。縱觀世界上免費醫療的發達國家，“童話王國”丹麥模式一直為人稱道。目前，丹麥全科醫生的平均年薪折合人民幣大約130萬元，收入是國民平均收入的4倍，比醫院任職的全職醫生平均收入高出10～20萬。有人經常做比較得出結論“丹麥全科醫生的收入比丹麥首相還高”。盡管如今丹麥的醫療體制也面臨著不少問題，但如果用投入產出來衡量的話，丹麥的醫療體制依然可以說是具有較高“性價比”,有了高質量的“守門人”，整個醫療系統才能運轉得更高效。
而英國，全民健康服務體系(NHS)已經有65年的歷史，盡管常常引發爭議，但在英國駐華使館衛生與社會保障高級政策官員葉琳看來，英國模式的免費醫療，仍可以說是最高效的醫療制度之一。英國醫療上的投入占GDP的9.3%，這個比率雖然低于美國和歐盟的絕大多數國家,但卻為所有人口提供了全面的免費醫療。英國的資金主要來自于一般稅收，但有小部分(10%左右)來自于社保基金、自費醫療收入以及慈善捐助。此外，英國還發行“國民醫療服務彩票”，彩票收入也會注入國民醫療服務系統。不過，高質量的免費醫療的背后也是較高的個人所得稅率，2009年，丹麥的個稅率為48.7%，排名世界第一。英國最高個稅率為45%左右。
第三，發達國家健全的醫學教育體系和相對完善的全科培訓制度，以及獨立執業前有力有效的職業訓練,使得全科醫生職業具有非常高的含金量，這也是全科醫生良好薪酬待遇不可忽視的重要因素。
英國是社區衛生服務發源地，在英國，全科醫生是國家初級衛生保健服務的主要提供者。英國的全科醫學教育體系包括醫學本科階段的教育、畢業后教育和繼續教育3個階段。醫學生經過至少5年的醫學院校的學習，畢業時可獲醫學學士學位。取得醫學學士學位者還不是醫師，必須再經過1年的實習，經考試合格，由總醫學委員會授予實習證書，給予注冊，然后再進行全科醫師職業培訓，才能成為執業全科醫師。全科醫師職業培訓的過程持續3年，其中2年在醫院臨床實踐，1年在有教學經驗的高年資全科醫生的診所學習，最后需要通過皇家全科醫生學院的考試才能成為執業全科醫師。繼續教育的時間是每年一周，主要形式包括參加國內外學術會議、各種集訓課程以及大學舉辦的各種學習班，對此政府會給予諸如獎金等形式的鼓勵。
美國醫學教育是在4年大學本科教育基礎上，經過篩選少數優秀本科畢業生進入醫學院校學習，學制4年，授予醫學博士學位;選擇家庭醫學作為專業方向的醫學畢業生，要向舉辦家庭醫生(即全科醫生)培訓項目的醫院提出申請，經過競爭和遴選，進入家庭醫學住院醫生培訓項目。訓練時間為3年，前兩年主要在大醫院或社區醫院培訓，但每周至少2～3個半天到社區診所實習;第三年主要在社區診所培訓。住院醫生每年必須參加由美國家庭醫療委員會命題、組織的統一考試，合格者可進入下一階段培訓。3年培訓結束后，還要參加由該委員會統一組織的綜合考試，考試合格者獲得家庭醫生資格證書。此外，美國家庭醫生每6年必須參加美國家庭醫學委員會組織的家庭醫生資格再認證，這種再認證與全科醫學的繼續教育相聯系，要求醫生每6年必須獲得繼續醫學教育(Continue Medical Education，CME)300學分，合格者方能再注冊執業。這種再認證保證了在基層服務的家庭醫生其知識技能跟上醫學新進展。
澳大利亞對全科醫生的培養和教育有一套嚴格而規范的辦法，其教育體系也包括院校教育、畢業后教育和繼續教育3個階段。醫學生畢業后在醫院經過1～2年的實習醫生培訓、2～4年的住院醫生培訓，便可向各州醫學委員會申請正式注冊。取得注冊醫生資格后，想成為一名全科醫生，還需參加澳大利亞皇家全科醫生學院組織的為期3年的全科醫生培訓，該階段屬畢業后教育。第一年在綜合性大醫院輪轉;第二、三年在經過認定的社區全科醫療機構中學習。準備到農村工作者還要追加1年時間。完成全科醫生培訓，并通過該學院組織的考試之后才能獲得全科醫生資格證明。已取得執業資格的全科醫生必須接受繼續醫學教育，每年參加一定時間的較高層次的學術討論和學術會議，每年有4周左右的脫產培訓，每3年必須通過國家組織的繼續醫學教育的考核和評估，合格者才能繼續執業注冊，以保證全科醫生醫療技術水平的更新。
薪酬福利體系和支付制度
國際上醫務人員的薪酬支付方式主要有以時間為基礎的工資制、以服務為基礎的項目支付制和以人口為基礎的人頭付費制。發達國家的全科醫生大都獨立執業，因此多綜合采取按項目付費、按人頭付費以及工資制等形式。已經有很多發達國家建立了完善的全科醫生制度，負責提供基本衛生保健服務。全科醫生薪酬支付方式影響了全科醫生愿意或者不愿意從事某種醫療行為的動機。如按項目支付可能激勵全科醫生盡可能地將患者留在自己的診所而不是轉診,而按照人頭支付或工資制可能會導致不必要的轉診。大多數發達國家和地區實行基本薪酬與變動薪酬相結合的薪酬制度。其中基本薪酬占主要部分，一般根據醫生年資、職稱級別、職務、工作復雜程度等進行分級。大多數國家和地區醫務人員獲得了較為穩定且水平較高的基本薪酬，基于崗位和職級的薪酬制度標準明確,不受業務收入影響。國際上醫務人員的薪酬結構常常是混合型的。除基本薪酬外，使用各種津貼、定期的獎金、加班費以及其他形式的報酬增加工作吸引力。
英國以“崗位含金量”為基礎，薪酬分配要素包括交流、技能、知識、責任等16個,醫務人員也可通過參與教學和研究獲得額外項目津貼。美國，確定醫生薪酬等級時，主要考慮知識、復雜性等10大要素，每個要素依據重要程度賦予明確的權重，其中知識的權重最高,吸引醫生的通常做法包括報銷學費或者提供合同獎金。其他一些國家和地區將津貼補貼作為增加醫務人員薪酬和調動其積極性的靈活手段，并且與工作量和績效直接掛鉤。
各具特色的薪酬舉措和做法
第一，使用“偏遠系數”指標吸引優秀全科醫生到農村和偏遠地區執業。農村和偏遠地區受到交通狀況和經濟社會發展水平的限制，相較城市具有明顯的缺醫少藥現象，這使得居民對于基層和全科醫生的需求更加迫切。但是受到這種生活和教育條件的限制，大部分全科醫生更愿意到城市社區執業，使得原本緊迫和急切的窘況更為艱難。因此，澳大利亞為了吸引全科醫生下基層和到偏遠社區工作，設置了“偏遠系數”這個薪酬支付系數，按照執業地點的偏遠程度大幅度提高農村和偏遠地區全科醫生的薪酬待遇，以此項措施來吸引優秀的全科醫生到農村和偏遠地區執業，有效保障農村和偏遠地區居民的生命健康。
第二，統計居民注冊保健合同的方式開展全科醫生執業考察。一些發達國家用統計居民注冊保健合同的方式開展每年一度的全科醫生執業考察。目前的國際標準是根據社區衛生服務能力，對服務區域的家庭和居民合理分片，原則上每位全科醫生服務1500～2000位居民。如果居民注冊人數低于1500人，說明該地區居民對現有全科醫生的服務不滿意，可以申請換人執業;如果居民注冊人數高于2000人，則說明全科醫生工作量過大，服務質量難以保證。用居民的體驗去檢驗醫生的服務質量和服務態度是最準確的。對于醫療工作補貼，政府按照注冊居民的數量給予補貼，如發給每個家庭每人每年100～200元的保健消費券，醫生憑借獲得的保健消費券在政府兌現。也可以根據一次門診量給予補貼，全科醫生可以將補貼費用用于醫療、聘任相關工作人員，以及租賃房屋、設備購買等方面。
作者系北京協和醫學院繼續教育學院副院長
來源：中國衛生人才網
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