醫責險 先行者正在解題
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7月11日，國家衛生計生委、司法部、財政部、中國保監會和國家中醫藥管理局召開加強醫療責任保險工作電視電話會議。會議提出，要大力推進以醫療責任保險為主要形式的醫療責任風險分擔機制建設，擴大醫責險保障范圍，簡化理賠程序，強化部門間協作。如何推進醫療責任險?會上，天津、山西、寧波等一些先行先試地區分享了各自的經驗。
■立法推動廣覆蓋
被媒體稱為醫療糾紛預防處置“寧波解法”的背后，是當地政府的強力推動。寧波市副市長張明華介紹，2007年年底，寧波市以市長令的形式頒布了《寧波市醫療糾紛預防與處理暫行辦法》，在醫療糾紛處置中引入人民調解和醫療責任保險理賠機制。2012年，《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》經浙江省人大常委會通過，成為我國第一個醫療糾紛處置的地方性法規，明確規定全市各級各類公立醫療機構均要參加醫療責任保險，民營醫療機構自愿參保。
截至去年，醫責險已覆蓋寧波市所有公立醫療機構和上規模的民營醫療機構。從今年6月起，該市又啟動村(社區)衛生室的醫責險參保工作，逐步實現城鄉醫療機構責任保險制度的全覆蓋。
2009年，天津市以政府令形式頒布《天津市醫療糾紛處置辦法》，這是全國第一部關于醫療糾紛處置的省級地方性規章。“天津由市衛生局統一組織，全市二級以上醫療機構全部投保醫責險。”天津市保監局副局長江先學介紹，天津基準保費依據醫療機構類型、病床數量、醫護人員數量確定，并參照賠償限額、賠付情況等對費率因子進行調整，每家醫療機構累計賠償限額最高可達300萬元。2009年～2013年，醫療責任保險累計為該市81家醫療機構提供風險保障4.5億元，保費收入1.52億元，處理賠案3132件，賠付支出1.53億元，綜合賠付率控制在100%以內，考慮12%的費用支出后處于微虧狀態。
江先學說，近5年來，案件平均調解成功率達87.5%，賠款及時支付率達100%，所有調解完結的醫療糾紛未出現一例當事人反悔或者重新起訴、信訪鬧訪的案件。
■理順運作機制
在醫療糾紛調處中，很多地方建立了人民調解+保險理賠的模式。
山西省衛生計生委主任衛小春介紹，該省摒棄了以往保險公司單方面決定賠付的模式，實行案件鑒定賠付制度。醫療糾紛發生后，由醫調委組織相關專業老師組成評估委員會，集體裁定責任;根據評估結論進行省、市兩級人民調解，出具評估意見書，做出賠償決定，最終由保險公司理賠。截至今年6月底，該省二級以上公立醫院參保率達80%以上，縣級以上綜合醫院參保率達98%。該省醫調委累計受理醫療責任保險案件3596件，調解成功3193件;賠付款總計1.34億元，其中醫療責任保險支付8958萬元，占賠付款總額的67%。(下轉第2版)(上接第1版)
江先學說，天津市也是由法律、醫學老師組成醫調委，作為獨立于醫療機構和保險公司的第三方，負責調解醫療糾紛。凡索賠金額在1萬元以上的醫療糾紛，必須經過醫調委調解，保險公司作為有利益關系的第三方全程參與醫療糾紛調解，如調解不成功，可向人民法院提起訴訟。保險公司依據調解協議書或法院判決，在保險合同約定范圍內進行賠償。
在寧波模式中，保險公司在醫療糾紛調處中發揮了更大作用。張明華介紹，該市擇優確定多家保險機構，采取的是首席承保人負責制的共保體模式，共保體下設醫療糾紛理賠處理中心，承擔醫療糾紛的調查、評估、協商、賠付等。根據規定，患方索賠金額在1萬元以上的，醫療機構無權自行協商，應當委托理賠處理中心介入協商處理;索賠金額10萬元以上的，應先進行醫療技術鑒定，根據鑒定結果，再行理賠協商。
張明華說，截至2014年6月底，該市理賠中心共受理醫療糾紛報案5097起，其中協商調處終結4450起，協商終結率為87.31%。醫責險累計保費收入2.18億元，累計賠款支出1.58億元，未決賠款金額3005萬元。
■調動醫療機構管理主動性
“發揮保險費率杠桿作用，能有效調動醫療機構的積極性。”江先學介紹，天津市在醫責險保險理賠中建立獎優罰劣機制，保險費率參考醫院上年的賠付率進行浮動，對管理精細、賠付率低的醫療機構，續保系數優惠可達50%;對管理混亂、賠付率高的醫療機構，保費漲幅是上一年的3.5倍。事實證明，通過逐年加大獎罰力度，調動了醫療機構改善管理的主動性。因糾紛數量少、賠償數額低而降低保費的醫院數量逐年增加：2010年為7家，2011年為25家，2012年達到27家，2013年和2014年穩定在24家。
此外，天津市醫責險承保公司還積極配合市衛生局開展醫療糾紛“回頭看、找缺陷”工作，深挖醫療糾紛產生的根源，及時向醫療機構通報典型案例，促使其加強內部管理，改進工作流程，從源頭預防和減少醫療糾紛的發生。據統計，2009年~2013年，該市發生醫療糾紛總計2414件，平均每年483件，與新辦法實施前的2008年相比，下降了42%。
“寧波通過理賠處理中心定期梳理并報送信息，方便衛生部門及時掌握全市醫療機構的醫療安全情況。”張明華介紹，截至今年6月底，寧波市衛生局共發放重大醫療糾紛整改通知書1664份，督促醫療機構進行整改，起到了較好的警示作用，提升了醫療質量。
衛小春介紹，山西走賠防結合的道路，提早、全程介入醫療糾紛處置。依托第三方調解，大力開展以逐案反饋、入院巡講、高風險專業培訓為主要內容的醫療風險防范工作，在省內外開展醫療糾紛防范教育講座670次，聽眾達11萬余人次。
時評
用制度幫醫院擺脫醫療糾紛困擾
探索建立和強化醫療風險分擔機制，在預防和處置醫療糾紛過程中打出“組合拳”。這是此次5個部門聯手推進醫療責任保險的最大用意。
近年來，全國醫患糾紛高發，多地接連發生的暴力傷醫案件更成為社會“毒瘤”。醫療風險居高不下，疾病的復雜性、醫學科學的局限性、患者個體差異性以及人類對生命和健康認識的有限性等固然是客觀存在，而個體醫療機構、醫務人員抵御風險能力薄弱，醫療機構管理風險方式不科學、慣用“私了”等方式應對問題等，也助長了“毒瘤”的生長。
自去年以來，國家針對預防和處置醫療糾紛接連出招：一手抓嚴厲打擊涉醫違法犯罪;一手抓建立和完善醫療糾紛預防和處置體系，構建以人民調解為主體，院內調解、人民調解、司法調解、醫療風險分擔機制有機結合、相互銜接的“三調解一保險”制度體系，應該說，這套“組合拳”中，強化醫療責任保險是重要的“一拳”。
醫責險在國外已推行數十年，醫療機構投保極為普遍，一般醫生都會拿出相當一部分收入用于購買保險。在國外，醫責險作為一種市場化的風險分擔轉移機制、互助共濟機制和社會管理機制，在保障醫患雙方合法權益、防范化解醫療糾紛方面有著成熟的實踐。國內一些地區在推行醫責險方面也已先行先試，盡管推進的時間還不長，但也已經顯現出相當明顯的積極效果。
首先，推行醫責險可使患者及時得到經濟補償，更好地明確糾紛中醫患雙方的權利和義務，它遠比關門閉戶的“私了”來的透明。其次，可以很好地分擔醫療機構及其醫務人員的責任風險，較好地維護醫療機構的社會聲譽，減輕其經濟壓力，把醫院從處理醫療糾紛的困擾中解脫出來，將醫患沖突導向理性的軌道。此外，利用保險價格杠桿的激勵約束作用，有利于倒逼醫療機構加強內部管理，提高醫療服務質量管控水平，從而長效地預防和減少醫療糾紛的發生。建立完善醫責險也有利于保險機構履行其專業角色的社會責任，從長遠看，這也正是我們社會今后大力發展健康服務業的重要內容。
然而，不可否認的是，當下法律的未完善性、醫療衛生體制改革的階段性、醫療衛生的復雜性和特殊性，加之保險服務水平的不盡人意、社會公眾和醫療機構保險意識不足等，都在一定程度上影響了人們對醫責險的認知，也預示著醫責險在推進的過程中需要解決一個個難題。
我們必須承認，醫責險的制度設計有著顯著的先進性，只有積極采取相應的應對策略，才能更好地發揮這一先進機制的巨大作用，不斷完善和發展這一險種，讓它與院內調解、人民調解、司法調解等手段相互配套、相互支撐，最大程度地發揮出緩解醫患關系的功效，這需要包括醫療衛生界在內的社會各界付出更多的智慧和努力。
來源: 健康報
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