公立醫院改革：試出來的著力點
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顧 昕 余 暉
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自2010年下半年開始，中國經濟體制改革研究會公共政策研究中心醫改課題組對17個國家級公立醫院改革試點城市展開了調研。調研中，課題組除收集17個試點城市公立醫院改革實施的配套政策外，還對馬鞍山、蕪湖、鎮江、濰坊、深圳、廈門、寶雞、洛陽、昆明、上海、鄂州、北京12個試點城市進行實地考察訪談，進一步收集了更廣泛的政策和數據資料。2013年7月形成初步調研報告后，課題組又經過一年多反復思考討論，于日前將調研報告發給本報。課題組成員反復強調：公立醫院改革應盡快步入去行政化之路。
17城市試點歸納
管辦分開
1.保持“管辦不分”模式。調研發現，鎮江、寶雞、西寧3個城市未建立專門的公立醫院管理機構，維持原有管辦不分的格局。
2.“管辦分開不分家”模式。北京、七臺河、濰坊、洛陽、鄂州、株洲、遵義、深圳等8個城市建立了公立醫院管理機構。但新建的公立醫院管理機構與衛生行政部門都有著直接或間接的聯系，衛生行政部門對公立醫院管理機構的介入程度較深。
3.“管辦分開又分家”模式。鞍山、上海、蕪湖、馬鞍山、廈門、昆明等6個城市，建立了完全獨立于衛生行政部門之外的公立醫院管理機構，代表政府履行公立醫院出資人職責。有兩種不同的實現方式：一是管辦分開又分家，分家之后管理機構走向行政化。鞍山、蕪湖、廈門所建立的均是由政府直接領導，與衛生行政部門平級或級別略低的公立醫院管理行政機構。二是管辦分開又分家，分家之后法人化。例如昆明市2010年組建了獨立于衛生行政部門的醫院發展中心，具有企業化的特征。
法人治理
1.建立相對完整的法人治理結構。上海、鎮江、馬鞍山、廈門、洛陽、鄂州、株洲、昆明8個試點城市建立了相對完整的法人治理機構。按照是否實現管辦分開，可分為兩類：一是行政化管理的法人治理結構。洛陽、鄂州、株洲均是在衛生局領導下設立公立醫院理事會、監事會、執行層，實行理事會領導下的院長負責制。鎮江則是在衛生局領導下設立康復醫療集團理事會、監事會、執行層，集團內各公立醫院不再重新建立法人治理結構，集團實行集團理事會領導下的集團院長負責制。二是去行政管理的法人治理結構。上海、馬鞍山、廈門均是由獨立于衛生行政部門之外的公立醫院管理機構負責建構公立醫院法人治理結構。這些城市或在每一家公立醫院，或在公立醫院集團層級上建立相對完整的法人治理結構。昆明市建立了企業化運作的醫院管理中心，以投資人的身份對旗下公立醫院進行管理。
2.法人治理結構不完整。鞍山、蕪湖兩市建立了獨立于衛生系統外的公立醫院管理機構，但在公立醫院組織模式上未有新突破，并未建立起以理事會為核心的法人治理結構，也未能充分落實公立醫院自主經營權。
3.法人治理結構未提及。北京、七臺河、濰坊、深圳、遵義、寶雞、西寧7個城市在管辦分開上均走向了再行政化，在公立醫院組織模式上也均未明確如何建立法人治理結構。
另外，個別試點城市開展了公立醫院民營化試點。2011年初開始，洛陽市計劃將除精神衛生等專科醫院之外的全部11家市屬公立醫院均實施股份制改造。
政府投入
各試點城市對公立醫療機構的投入主要有兩種方式：一是依照衛生行政渠道給予公立醫院補助的舊有模式，實質上就是通過行政化手段“補供方”;二是通過項目競爭進行購買服務的模式，實質是通過去行政化的手段實現“補供方”。
1.財政投入方式。鎮江、濰坊兩市明確采取政府購買服務或建立公立醫院發展專項基金的形式，按照公立醫院實際提供的服務項目數量和質量給予補償。鞍山、蕪湖、廈門、洛陽、鄂州、寶雞、西寧7個城市依舊沿襲了原有的財政投入方式，即按照傳統的經常性投入、項目投入、其他投入或獎勵投入等方式對公立醫院進行補助。七臺河、上海、馬鞍山、株洲、遵義、昆明6個城市并未對公立醫院的財政投入方式予以明確，這些城市或按照《指導意見》的表述規定財政投入使用范圍，或只提出對公共衛生服務進行購買，而未提及如何對公立醫院進行補助。深圳市未就政府對公立醫院的財政投入方式進行明確，僅提出“各部門盡快制定和落實《完善政府衛生投入政策的實施方案》”，但其在方案中明確提出，“積極探索建立通過醫療保險基金直接補需方的機制”。
有兩種改革思路
再行政化
再行政化的思路，就是將目前公立醫院所處的權力分散型的行政化體制，轉變為權力集中型的行政化體制。理論上，這一改革思路的完整體現，是將公立醫院中所有資源配置的權力均集中在衛生行政部門，具體而言至少包括：
第一，在組織關系上，衛生行政部門成為全行業的(行政)管理者，而各類醫療機構(包括大學附屬醫院、企業醫院甚至也包括軍隊醫院)均同其原來的主辦者脫離上下級隸屬關系，轉而納入衛生行政部門的行政管理體系之中。例如遵義、株洲、七臺河、洛陽、濰坊、北京等地均成立直屬衛生行政部門的醫院管理機構，對公立醫院進行行政化集中管理。
第二，在法人治理結構上，衛生行政部門對公立醫院實行“任命制”管理。如昆明、蕪湖、遵義、濰坊、鞍山等地公立醫院院長均由政府相關部門任命。
第三，在人力資源配置上，衛生行政部門不僅負責公立醫院管理者的任命，還要掌管公立醫院的所有人員編制。例如鄂州依然推行編制管理制。
第四，在硬件和物資配置上，衛生行政部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置和耗材與藥品的集中采購。
去行政化
去行政化的另一種說法就是法人化。去行政化的改革思路具體體現如下：
管辦分開。建立專門的公立醫院管理機構，行使政府辦醫職能，同時厘清衛生行政部門作為醫療衛生全行業監管者的職能。例如昆明、馬鞍山、蕪湖、上海等。
完善法人治理結構。公立醫院建立并完善以理事會制度為核心的新型法人治理結構，賦予理事會行使戰略管理的職能。例如株洲、洛陽、鄂州等。
建立政府購買服務的新機制。公共財政通過購買服務，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性。基本醫療服務(其中包括基本藥物)可以通過基本醫療保險來購買，而其他特定的具有社會公益性的服務，可以通過各種特定的項目來購買。目前只有鎮江、株洲、廈門在這一新機制上有所探索。
人事制度改革。在公立醫院中全面推進全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者、院長成為職業經理人。例如鎮江、昆明、寶雞等地均提出要實現全面勞動合同聘任制和崗位管理制。
價格管制改革。在維持醫療服務和藥品零售價格最高限價管制的前提下，解除其他各種類型的價格管制，尤其是藥品加成管制，讓醫保機構與醫療機構建立新型談判機制，通過醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用快速增長。目前所有試點城市均提出要取消藥品加成政策。
幾個需要重點著墨的方面
關于公立醫院改革，國務院“十二五”醫改規劃提出，“推進政事分開、管辦分開”、“建立現代醫院管理制度”。基于此，“去行政化”就應該重點在改革公立醫院管理體制、人事分配制度及建立法人治理結構等方面著墨。
1.落實政事分開管辦分開
(1)在各級政府的國有資產委員會中設立“非營利性國有資產部”，行使政府對所有事業單位國有資產的管轄權。如果某地公立醫院數量較多、資產較為雄厚，可以考慮建立專門的公立醫院管理機構，行使政府辦醫職能。
(2)明確衛生行政部門行使醫療衛生事業全行業監管的職能，合理解決政府在公立醫院監管和發展上的定位問題。
實際上，上述措施在上海、無錫、馬鞍山等市已經行之多年，政府各部門之間的職能調整也已逐漸成形。但切勿期望“政事分開、管辦分開”的落實能讓所有問題都迎刃而解。
2.完善公立醫院法人治理結構
實際上，法人治理結構就是公共信托契約的制度化。所有醫院，無論是公立還是民營，均應建立規范的法人治理結構，即“理事會+監事會+院長負責制”。
在推進公立醫院法人化的初期階段，各級政府有必要鼓勵相關機構積極進行探索。在總結經驗的基礎上，有必要考慮立項開展“非營利性組織法”的調研，從而為包括公立醫院在內的各種非營利性組織的發展壯大提供法律制度基礎。在此之前，國務院有必要就公立醫院法人治理結構中的一些普遍性事項，制定相關的過渡性法規。
3.推進全員勞動合同制
其核心是公共服務機構擁有完全的人事自主權，并實行全員勞動合同制，公立醫院改革自然也不例外。所有公立醫院應該擁有用工自主權，自主確定員工數量和結構，并實施全員勞動合同制，最終形成醫療人力資源市場化的全新格局，即醫師成為自由職業者，院長成為職業經理人。
公立醫院人事制度改革在激勵約束機制尚未完全建立的初期，可將編制管理改為用人計劃管理，政府只設定聘用人數限額(封頂線)，具體用人多少由醫院自主確定。而后逐步過渡到所有新招聘員工。
4.建立政府購買服務新機制
在社會醫療保險為主導的公共醫療保障體系中，最為核心的制度安排是要建立一種醫保機構向醫療機構集團購買醫療服務的新機制，建立一種全新的激勵機制，使醫療機構唯有向參保者提供成本效益比高的醫療服務，才能實現自身收入最大化。然而正如所有公共服務改革一樣，這應該是一個中長期目標，絕不可能一蹴而就。
目前，醫保付費制度改革最為突出的問題，在于新的供方付費模式有欠專業性，醫保機構與醫療機構之間的談判機制尚未建立起來。建議繼續強化公共財政“補需方”的力度，提升醫保籌資水平，增強醫保機構對醫藥服務的購買力，建立公立醫院“運營靠服務，建設靠政府”的補償機制，為參保者提供適當水平的醫療保障;推進城鄉醫保一體化，提升醫保統籌層次，爭取5年內達致省級統籌的水平;繼續堅持推進醫保付費制度改革，積極推進醫保支付服務的專業化。公共財政還可以通過購買服務新機制的建立，促使公立醫院行使社會職能，保持社會公益性。(作者分別系北京大學政府管理學院教授和中國社會科學院工業經濟研究所研究員)
來源:健康報
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