如何破解“公立醫院越控越大”
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(專欄作家 曹健)在一個良性發展與競爭的行業中，不應該存在由少數的大型醫院壟斷市場(2013年統計數據顯示，占全國醫院總數量7.23%的三級醫院，提供了 45.26%的診療服務和38.91%的住院服務)。國家衛計委也意識到了公立醫院過分擴大規模，不但擠壓了基層醫療衛生機構與非公立醫院的發展空間，也不利于醫院服務質量和管理水平的提升。
在上一篇“公立醫院為何越控越大”中談到公立醫院越控越大的原因之后，如何有效控制公立醫院的擴張趨勢，而又能夠解決群眾就醫難、看病貴的問題，這也是政府部門、醫院管理者及諸多學者所關注的話題。
在近日衛計委下發的《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》中所提到的“四點”內容，我們并沒有看到新的有效解決辦法。公立醫院規模的不斷擴大恰恰是由于政府在?；尽娀鶎印⒔C制、建立分級診療制度上的缺失及醫保支付制度的不科學等因素造成的。據統計，大型公立醫院(床位數大于 800張)的數量從2003年的206家增長到了2012年末的1032家，年均復合增長率22%，而同期9年間全國醫院數量只增長了39%。
從醫療機構提供的診療人次上來說，雖然全國二級醫院的數量是三級醫院的4.04倍(2012年末全國三級醫院1624家、二級醫院6566 家)，但是在診療人次數量上面三級醫院卻超過了二級醫院。二級醫院和一級醫院在整個醫院體系中所提供的診療人次數量占比情況逐年下降，醫療資源在整個醫療體系中呈現出明顯的加速集中態勢，大型公立醫院的壟斷勢力儼然已經形成。
要想破解公立醫院越控越大的問題，可以通過以下幾種辦法解決：一是加大醫保支付制度改革，二是重新建立分級診療制度，三是優先支持中小型醫院發展，四是制定醫院問責機制，五是對現有的超大型公立醫院進行拆分。
一、醫保支付制度改革
目前，中國醫保支付方式主要還是按服務項目后付費模式，這種支付方式簡單、便捷、易于操作管理，患者的自主選擇性也較大。該支付方式在調動醫院積極性的同時，也極易出現醫院誘導患者醫療需求，導致醫生開大處分、過度檢查的狀況頻發，不利于整體醫療費用的控制。
醫保支付方式的改革對于醫院和醫務人員來說，也意味著醫院經營和服務模式的改變，適應的過程無疑將是痛苦的。在執行醫保按照非服務項目付費的國家中，法國醫院平均住院日為3天，美國醫院平均住院日不超過4天，而我國醫院平均住院日是10-11天;在國內執行醫保付費制度改革試點的北京大學第三醫院住院日已經降低至6-8天(北醫三院實行按照病種分組付費方式DRGs，Diagnosis Related Groups)。
目前，國際上醫保支付方式由按服務項目付費、按服務單元付費，按病種分組付費、疾病總額預付、按人頭付費以及混合支付方式付費等六種方式。雖然每種支付方式各有利弊，對醫療服務數量、服務質量和服務效率會帶來不同的影響，但是，從后付制轉向預付制，以家庭責任醫生為基礎按人頭付費是未來醫保支付改革的國際趨勢。
在現行的按項目付費的醫保支付模式下醫院并不注重成本控制，所做項目越多收費也就越多，醫院也就有更多的擴張動力。美國醫院在上世紀70年代，經歷過醫保支付方式改革和醫保控費之后，激發了醫院自身改革動力，醫院開始注重規模經濟而不再盲目追求擴大規模(在美國和英國開展的一項大規模調查表明，醫院的床位數在200張以下以及600張以上會產生低效率現象 )，通過各種方式降低運營成本，從而增強了醫院在市場上的競爭實力。
二、重新建立分級診療制度
自1983年開始，我國醫療機構間的分級診療制度取消，病人可以選擇不同級別醫院就診，僅用首診報銷比例進行調節。由于首診報銷比例沒有拉開差距，趨高就醫現象導致患者盲目奔向大醫院，以至于醫院為了滿足患者需求不得不被動的進行規模擴張。
重新建立分級診療模式，有利于促進醫療資源的合理利用，減輕醫保支付負擔和降低群眾就醫費用。國家衛計委認為分級診療制度的建立，要以醫聯體為平臺，可以實現優質資源下沉到基層，引導患者到基層就醫。但是，在醫聯體內部各醫院間缺乏以資本為紐帶、內部醫院間經濟利益的分配不均衡，必然導致分級診療制度的不徹底及無法實現醫聯體的社會全覆蓋。分級診療模式的建立必然需要綜合運用醫保、價格等手段，推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序。如果在不同等級醫院間沒有層次分明的醫保報銷比例和一定的強制性政策，真正的分級診療制度建立也就無從談起。
三、扶持中小型醫院發展
據歷年《中國衛生統計年鑒》顯示，一、二級醫院的診療增長率遠低于三級醫院的診療增長率，甚至一級醫院的診療增長率在2009、2010年份更是呈現負增長。由此可見，大型醫院的規模不斷擴張對患者虹吸效應非常顯著，導致中小型醫院發展舉步維艱。患者的下降、政府投入的不足，日漸形成惡性循環，中小型醫院在吸引患者方面也就愈加困難。
政府應在政策制定、資金支持、人才的引進與培養等方面對中小型醫院均執行一定的傾斜政策，以實現醫療資源的重新分布，才能將醫療服務體系從當前的“倒三角形”扭轉成為“正三角形”。
四、制定醫院問責機制
在現有的醫院院長問責制中，對于一些醫院大肆舉債甚至是通過職工集資進行建設、長期拖欠上游企業欠款，造成醫院經營困難卻沒有任何的涉及。對于公立醫院的發展應該統一制定詳細的規劃，尤其是政府資金撥付后要有明確的審計和追責條款，盲目擴建的要進行明確處罰。
五、拆分大型公立醫院
大型公立醫院的市場壟斷已經形成，在衛計委的《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》中，我們所看到的只是要對未來公立醫院擴建及新建進行嚴格控制，并沒有提及對于那些已經大肆擴張后的公立醫院如何管控。
醫療改革的本質目的應該是不斷提高醫療服務的公平性與可及性。醫療資源向少數大型公立醫院的集中，將進一步加劇醫療服務的不公平性與不可及性，這顯然違背了醫療改革的這一重要本質。在今年的國家醫改工作重點內容中再次表達了政府希望通過調整醫療資源的分布，來破解大醫院門庭若市、小醫院門可羅雀的窘境，以完善醫療服務體系，提高就醫保障，但是政府對此好像仍然缺乏有效的解決辦法。
對大型公立醫院的拆分，首先既不是對所有的大型公立醫院全部進行拆分，也不是簡單的進行肢解，而是在政府主導下的有選擇的將部分醫院的優勢學科進行分解。首先應該是對一些規模極大的醫院(如床位數超過2000張以上的醫院)進行拆分，將一家大型公立醫院拆分為獨立的沒有任何隸屬關系的兩家醫院。對大型公立醫院拆分的目的是為了實現經濟效率和社會福利的增加，判斷拆分后有沒有效果，首先是醫療市場要比拆分前更富有競爭，進而由競爭帶來高效率，最終實現醫療資源的優化配置;其次，社會總福利的增加，即居民所享受到的醫療服務總量和質量都要有所增加。
羅馬非一日建成，公立醫院規模的擴大也是歷經多年逐漸形成的，衛生主管部門想借一紙號令就能夠扭轉這種局面，無疑是困難重重。公立醫院規模的控制也將是與地方政府、醫院進行新的利益博弈的過程，固有的一些觀念不會立刻改變，但是只有通過深層次的改革、一系列的手段和多種控制方式綜合運用，才能夠實現醫療服務體系的良性發展，而不僅僅只是控制公立醫院規模?！?/P>
作者為對外經貿大學中國經濟發展研究中心研究員
來源：財新網
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