第4單元 腫 瘤

　　重點提示

　　本單元2000～2009年約考過36題，腫瘤的命名和分類l3道，約占本章總題量的l/3，歷年來的出題量都很大，幾乎每年必考，題量4～5道。

　　考生應重點掌握：①腫瘤的命名和分類，多為理解記憶型題目，需要在熟練掌握概念的基礎上，對照選項做出仔細的區別。在平目的復習中，要對重點內容做重點掌握。②肉瘤的概念。其他適當了解。

　　考點串講

　　一、概述

　　(一)概念

　　腫瘤是機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的調控，導致克隆性異常增生而形成的新生物(2006)。

　　(二)組織結構

　　1.腫瘤的實質 腫瘤實質是腫瘤細胞的總稱，是腫瘤的主要成分。

　　2.腫瘤的間質 腫瘤的間質成分不具特異性，起著支持和營養腫瘤實質的作用。

　　二、生物學行為

　　異型性是腫瘤異常分化在形態上的表現。異型性小，說明分化程度高(2001)。區別異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學依據。良性腫瘤細胞的異型性不明顯，一般與其來源組織相似。惡性腫瘤常具有明顯的異型性(2008)。

　　三、生長

　　浸潤性生長為大多數惡性腫瘤的生長方式。

　　(一)擴散和轉移

　　1.腫瘤的擴散是惡性腫瘤的主要特征。

　　(1)直接蔓延。

　　(2)轉移。①淋巴道轉移：上皮組織的惡性腫瘤多經淋巴道轉移。②血道轉移：各種惡性腫瘤均可發生，尤多見于肉瘤、腎癌、肝癌、甲狀腺濾泡性癌及絨毛膜癌。③種植性轉移：常見于腹腔器官的癌瘤。

　　2.惡性腫瘤的浸潤和轉移機制 ①局部浸潤;②血行播散。

　　(二)良、惡性腫瘤的區別

　　區別良性腫瘤與惡性腫瘤對腫瘤的診斷與治療具有重要意義(2005、2007)。

　　1.組織分化程度

　　2.核分裂象

　　3.生長速度

　　4.生長方式

　　5.繼發改變

　　6.轉移

　　7.復發

　　8.對機體影響

　　四、腫瘤的命名與分類

　　(一)腫瘤的命名原則

　　腫瘤的命名一般根據其組織發生即組織來源(分化方向)和生物學行為來命名。

　　1.良性腫瘤在其來源組織名稱后加一“瘤”字。

　　2.惡性腫瘤一般亦可根據組織來源命名，來源于上皮組織的統稱為“癌”，如鱗狀細胞癌、腺癌。來源于間葉組織稱為肉瘤，如平滑肌肉瘤、纖維肉瘤(2003)。

　　有些來源于幼稚組織和神經組織的惡性腫瘤稱為母細胞瘤，如神經母細胞瘤、髓母細胞瘤等，但肌母細胞瘤、軟骨母細胞瘤和骨母細胞瘤為良性(2004)。

　　有些惡性腫瘤由于成分復雜或由于習慣沿襲，在腫瘤的名稱前加惡性，如惡性畸胎瘤、惡性腦膜瘤、惡性神經鞘瘤等(2007)。

　　(二)癌前病變、非典型增生和原位癌的概念

　　1.癌前病變 癌前病變是指某些具有癌變的潛在可能性的病變(2001)。常見的癌前病變有(2008)如下情況。

　　(1)黏膜白斑。

　　(2)慢性子宮頸炎伴宮頸糜爛。

　　(3)直腸、結腸的腺瘤性息肉：單發、多發均可發生癌變，有家族史的多發者，更易發生癌變(2002、2005)。

　　(4)乳腺增生性纖維囊性變：常因內分泌失調引起，伴有導管內乳頭狀增生者易發生癌變(2007)。

　　(5)慢性萎縮性胃炎及胃潰瘍。

　　(6)慢性潰瘍性結腸炎。

　　(7)皮膚慢性潰瘍。

　　(8)肝硬化。

　　2.非典型性增生 非典型性增生是上皮細胞異乎常態的增生，形態呈一定程度的異型性，但不足以診斷為癌，多發生于皮膚或黏膜表面的鱗狀上皮，也可發生于腺上皮。

　　3.原位癌 原位癌指黏膜鱗狀上皮層內或皮膚表皮內的重度非典型增生幾乎累及或累及上皮的全層，但尚未侵破基底膜而向下浸潤生長者稱為原位癌。

　　(三)癌與肉瘤的區別

　　1.來源 癌的組織來源為上皮組織;肉瘤的組織來源為間葉組織(2000、2001、2004、2005、2007)。

　　2.發病率 癌較常見，約為肉瘤的9倍。

　　3.大體特點 你癌質較硬、色灰白、較干燥;肉瘤質軟、色灰紅、濕潤、魚肉狀。

　　4.組織學特點 癌多形成癌巢，實質與間質分界清楚，纖維組織有增生;肉瘤細胞多彌漫分布，實質與間質分界不清，間質內血管豐富，纖維組織少。

　　5.網狀纖維 癌細胞間多無網狀纖維;肉瘤細胞問多有網狀纖維。

　　6.免疫組織化學 癌細胞表達上皮標記(如細胞角蛋白);肉瘤細胞表達間葉標記(如波形蛋白)。

　　7.轉移 癌多經淋巴道轉移;肉瘤多經血道轉移。

　　五、常見的上皮性腫瘤

　　(一)上皮組織良性腫瘤

　　1.乳頭狀瘤

　　2.腺瘤 漿液性乳頭狀囊腺瘤，腺上皮向囊腔內呈乳頭狀增生，并分泌漿液，所以稱為漿液性乳頭狀囊腺瘤(2007)。

　　(二)上皮組織惡性腫瘤

　　1.鱗狀細胞癌 常發生于原有鱗狀上皮覆蓋部位，如皮膚、口腔、唇、子宮頸、陰道、食管、陰莖等，也可發生于鱗狀上皮化生的部位如支氣管、膽囊、腎盂等處，正常時雖不由鱗狀上皮覆蓋，但可通過鱗狀化生而發生鱗狀細胞癌(2003)。分化好的鱗狀細胞癌可在鏡下觀察，層狀角化物稱為“癌珠”，分化較差的鱗癌無角化珠形成，甚至也無細胞間橋，瘤細胞呈明顯的異型性并見較多的核分裂象(2001、2002、2006)。

　　2.基底細胞癌 本癌對放射治療敏感，臨床呈低度惡性經過。

　　3.移行上皮癌

　　4.腺上皮癌 鏡下可見黏液聚集于癌細胞內，將核擠向一側，使該細胞呈印戒狀，稱為印戒細胞。

　　六、常見的非上皮性腫瘤

　　(一)良性間葉組織腫瘤

　　常見的類型有以下幾種。

　　1.纖維瘤

　　2.脂肪瘤

　　3.脈管瘤

　　4.平滑肌瘤

　　5.軟骨瘤

　　(二)惡性間葉組織腫瘤

　　1.纖維肉瘤

　　2.惡性纖維組織細胞瘤

　　3.脂肪肉瘤

　　4.橫紋肌肉瘤

　　5.平滑肌肉瘤

　　6.血管肉瘤

　　7.骨肉瘤 x線可見特征性的codman三角和日光放射狀影像。

　　8.軟骨肉瘤

　　(三)其他類型腫瘤

　　1.神經外胚葉源性腫瘤

　　2.多種組織構成的惡性腫瘤 常見的有畸胎瘤、腎胚胎瘤、癌肉瘤。

　　(1)畸胎瘤：根據組織分化成熟程度不同可分為良性畸胎瘤和惡性畸胎瘤。惡性畸胎瘤多為實性，在睪丸比卵巢多見。容易發生轉移，可轉移到盆腔及遠處器官(2002、2005)。

　　(2)腎胚胎瘤：又稱為腎母細胞瘤。

　　(3)癌肉瘤。

　　七、病因學和發病學

　　腫瘤在本質上是基因病。

　　(一)腫瘤發生的分子生物學基礎

　　1.原癌基因、癌基因及其產物 原癌基因是具有潛在的轉化細胞能力的基因，可被多種因素激活。

　　2.腫瘤抑制基因 腫瘤抑制基因的產物能抑制細胞的生長，常見的腫瘤抑制基因有rb基因、p53基因、神經纖維瘤病-l基因(nf―1)、結腸腺瘤性息肉基因(dcc)和wilms瘤基因(wt-1)等(2004)。

　　3.凋亡調節基因和dna修復調節基因

　　4.端粒和腫瘤

　　5.多步癌變的分子基礎

　　(二)常見的化學、物理和生物性致癌因素

　　1.化學致癌因素 ①間接作用的化學致癌物：多環芳烴，芳香胺類與氨基偶氮染料，亞硝胺類，真菌毒素(2000)。②直接作用的化學致癌物。

　　2.物理致癌因素

　　3.病毒和細菌致癌 ①rna致瘤病毒。②dna致瘤病毒。

　　(三)影響腫瘤發生、發展的內在因素

　　1.遺傳因素

　　2.宿主對腫瘤的反應一一腫瘤免疫

　　3.其他與腫瘤發病有關的因素 ①內分泌因素。②性別和年齡因素。③種族和地理因素。

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