2012年臨床助理醫師實踐技能考試時間7月1日―15日，綜合筆試考試時間9月8日。網校整理2012年臨床助理醫師考試復習資料。實踐技能請查看2012年臨床助理醫師實踐技能三站考點匯總集；綜合筆試：骨產道異常

　　骨盆是產道的主要構成部分，其大小和形狀與分娩的難易有直接關系。骨盆結構形態異常，或徑線較正常為短，稱為骨盆狹窄。骨盆狹窄以骨盆入口前后徑較多見。盆腔(中段)及骨盆出口狹窄較少見。產道正常而胎兒過大，因相對頭盆不稱而引起的難產，其臨床表現及處理與骨盆狹窄相同。

　　1、臨床分類

　　狹窄骨盆的種類甚多，較常見的四種如下：

　　(1)扁平骨盆：骨盆入口前后徑縮短，橫徑正常，多為兒童期患佝僂病。

　　(2)均小骨盆：盆形狀正常，但各徑線可較正常值縮短2cm以上，各個平面都有一定程度的縮小。多見于矮小婦女。

　　(3)漏斗型骨盆：骨盆入口各徑線尚正常，僅中段和出口徑線狹小，骨盆壁向內傾斜，坐骨結節間徑<7.5cm，骨盆呈漏斗狀。

　　(4)畸形骨盆：骨盆變形，左右不對稱，見于小兒麻痹后遺癥、先天性畸形、長期缺鈣、外傷以及脊柱與骨盆關節結核病等。

　　2、診斷

　　(1)病史：應詳詢兒童時期是否患過佝僂病、脊髓灰質炎、結核病等，及過去分娩情況。

　　(2)一般檢查：注意一般發育情況。身材矮小、胎位異常、初產婦臨產前胎頭未入盆及(或)有懸垂腹者，都表明骨盆可能狹窄。跛行者，骨盆可能傾斜。

　　(3)骨盆測量：骶恥外徑<18cm，應懷疑為扁平骨盆;各徑小于正常值1.5cm以上者為均小骨盆;坐骨結節間徑在8cm以下者，多同時存在中段狹窄，應進一步骨盆內測量，檢查時應同時了解骶骨彎度、坐骨棘的突出程度及恥骨弓的寬度等，骶骨較直或坐骨棘突入盆腔較顯著，都說明有骨盆中段狹窄的可能。

　　(4)頭盆關系檢查(跨恥征)：產婦平臥，檢查胎頭與恥骨聯合間的關系。頭低于恥骨聯合水平者，稱跨恥征(一)，表明無頭盆不稱;兩者在同一水平線，為跨恥征可疑，可能有輕度頭盆不稱;頭高于恥骨聯合水平者，為跨恥征陽性，說明有明顯頭盆不稱。

　　3、狹窄骨盆對母兒的影響

　　因頭盆不稱，胎頭入盆多有困難或不能入盆，常出現胎位不正，使產程延長，最后可引起宮縮乏力，產婦衰竭。少數可因梗阻而出現強直性宮縮，如不處理或處理不及時，可造成子宮破裂、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內窒息、產后出血、感染及瘺管形成等，皆為常見并發癥。

　　4、處理

　　原則：明確骨盆狹窄的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否，結合年齡、產次、既往分娩史，綜合判斷，決定分娩方式。

　　(1)一般處理

　　(2)骨盆入口狹窄

　　1)明顯頭盆不稱：行剖宮產。

　　2)輕度頭盆不稱：骶恥外徑在18cm左右，或入口前后徑不小于9cm及胎兒不過大者，可試從陰道分娩。試產時應密切觀察宮縮、胎心音及胎頭下降情況，并注意產婦的營養和休息。如宮口漸開大，兒頭漸下降入盆，即為試產成功，多能自產，必要時可用負壓吸引或產鉗助產。若宮縮良好，經6～8小時胎頭仍不下降、宮口擴張遲緩或停止擴張者，表明試產失敗，應及時剖宮。若試產時出現子宮破裂先兆或胎心音有改變，應從速剖宮，并發宮縮乏力、胎膜早破及持續性枕后位者，也以剖宮為宜。

　　(3)骨盆中段狹窄

　　有高度狹窄者宜剖宮。頭已伸入盆腔者多能自然娩出。遇深橫阻滯或枕后位娩出有困難時，需手術助產。

　　(4)骨盆出口狹窄

　　出口橫徑<7cm時，應測后矢狀徑，即自出口橫徑的中心點至尾骨尖的距離。如橫徑與后矢狀徑之和>15cm，兒頭可通過，大都須作較大的會陰切開，以免發生深度會陰撕裂。如二者之和<15cm，則胎頭不能通過，需剖宮。

　　(5)三個平面均狹窄的處理：胎兒小可分娩，否則剖宮產。

　　(6)畸形骨盆：頭盆不稱明顯者應及時剖宮產。

　　軟產道異常的分類

　　軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及外陰。軟產道異常致難產少見，已被忽視。

　　1、外陰異常：包括會陰堅韌、外陰斑痕。

　　2、陰道異常：包括陰道橫膈、陰道縱隔、陰道囊腫和腫瘤。

　　3、宮頸異常：包括宮頸外口粘合、宮頸水腫、宮頸堅韌、宮頸斑痕、宮頸癌、宮頸肌瘤下段異常。

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