2012年臨床助理醫師實踐技能考試時間7月1日―15日，綜合筆試考試時間9月8日。網校整理2012年臨床助理醫師考試復習資料。實踐技能請查看2012年臨床助理醫師實踐技能三站考點匯總集；綜合筆試：胎位異常

　　1、臨床分類

　　胎頭位置異常、臀先露及肩先露，是造成難產常見的因素。

　　2、持續性枕后(橫)位的診斷及處理

　　分娩過程中，胎頭枕骨持續位于母體骨盆的后方或側方，至分娩后期仍不能轉為前位而成為“持續性枕后(橫)位”。多見于骨盆異常、胎頭俯屈不良、子宮收縮乏力。

　　(1)診斷

　　1)產程延長及過早使用腹壓：胎頭銜接較晚，協調性宮縮乏力，較早產生排便感，易致宮頸水腫和產婦疲勞，產程延長;兒頭受壓過久，易出現胎兒宮內窘迫和胎頭損傷。

　　2)腹部檢查：枕后位可在腹部前方捫及胎兒肢體，胎背在腹部一側，位置較靠后，胎心音在腹部側方略遙遠。

　　3)陰道檢查：可發現兒頭的矢狀縫和母親骨盆的斜徑相一致，前囪在其前端，后囪在后。若矢狀縫不易辨認，可依胎兒耳輪所指的方向來辨別。

　　4)B超

　　(2)處理

　　因多數枕后位能自然轉成前位娩出，但需時較久，故必須耐心等待，注意觀察宮縮、產程的進展及胎心音的變化。如宮口開全超過2小時，兒頭已達坐骨棘，應考慮手術助產。會陰較緊者，必須作較大的會陰側切，以免造成深度撕裂。

　　如并發宮縮乏力，胎頭遲遲不下及宮口不擴張者，或有頭盆不稱現象者，均應及時剖宮取胎。

　　預防產后出血、軟產道裂傷、感染。

3、臀位的分類、診斷及處理

　　臀位產約占分娩總數的4%，由于體積最大和最硬的胎頭最后娩出，常發生困難，胎嬰兒易窒息死亡，臀位產新生兒產傷發生率亦明顯增加。

　　(1)分類

　　1)單臀先露

　　2)混合臀先露

　　3)不完全臀先露

　　(2)診斷

　　在宮底可觸及圓而硬的胎頭，在恥骨聯合上區則捫及較軟而不規則的胎臀，胎心音平臍或在臍上方。

　　肛門或陰道檢查可觸及軟而不規則的胎臀，有時可觸及下肢。

　　用超聲檢查可明確診斷。

　　(3)處理

　　1)妊娠期處理：妊娠28周以前臀位多能自行轉成頭位，可不予處理。28周以后，應設法糾正。可試膝胸臥位。腹壁較松子宮壁不太敏感者，可試外倒轉術，將臀位轉為頭位。

　　2)分娩期處理

　　(1)剖宮產指征：頭盆不稱、高齡初產婦、經產婦屢有難產史者、估計胎兒體重≥3500g、足先露、胎兒宮內窘迫、臍帶脫垂者，以剖宮取胎為宜。

　　(2)陰道分娩：待產時應耐心等待，少作肛查，以免造成胎膜破裂。勤聽胎心音，尤其在破膜，并檢查有無臍帶脫垂。當胎膜破裂后，兒臀或兒足出現于陰道口時，用一消毒巾蓋住，每次陣縮用手掌緊緊按住使之不能立即娩出。目的是使產道充分擴張。

　　臀位陰道分娩，有自然娩出、臀位助產及臀位牽引等三種方式。

　　預防產后出血、軟產道裂傷、感染。做好新生兒搶救準備。

　　4、橫位的診斷、預防及處理

　　胎體縱軸與母體縱軸相垂直，稱肩先露。橫位除胎兒極小或死胎浸軟極度折疊后才能自然娩出外，正常大小的足月胎兒不可能從陰道自產。如不及時處理，可造成子宮破裂。故情況多較嚴重，處理較困難，對母子危害較大。

　　(1)診斷

　　1)臨床表現：分娩初期，因先露部高，子宮下段缺乏直接的壓迫刺激，故常出現宮縮乏力。易發生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。羊水流出后，胎體緊貼宮壁，宮縮轉強，胎肩被擠入盆腔，胎臂可脫出于陰道口外，而胎頭和胎體則被阻于骨盆入口之上，稱為“忽略性橫位”。此時由于羊水流失殆盡，子宮不斷收縮，上段愈來愈厚，下段異常伸展變薄,出現“病理性縮復環”,可導致子宮破裂。

　　2)腹部檢查：外形呈橫橢圓形，子宮底部較低，恥骨聯合上方空虛，在腹部一側可觸到大而硬的胎頭，對側為臀，胎心在臍周兩旁最清晰。

　　3)肛查或陰道檢查：在臨產初期，先露部較高，不易觸及，宮口已擴開，由于先露部不能緊貼骨盆入口，致前后羊水溝通，宮縮時，宮頸口處胎膜所承受的壓力很大，易發生胎膜破裂及臍帶或胎臂脫垂。

　　4)B超

　　(2)處理

　　1)妊娠7個月后發現橫位，首先考慮有無骨盆狹窄。如無骨盆狹窄，可試將橫位轉成為頭位或臀位。

　　2)分娩期處理：根據年齡、胎次、胎兒大小、骨盆有無狹窄、胎膜是否破裂、羊水留存量、宮縮強弱、宮頸口擴張程度、胎兒是否存活、有無并發感染及子宮先兆破裂等而決定處理方案。

　　(1)對于有骨盆狹窄、經產婦有難產史、初產婦橫位估計經陰道分娩有困難者，應于臨產前或臨產早期剖宮取胎。

　　(2)分娩早期，如系經產婦，宮縮不緊，胎膜未破，仍可試外倒轉術，若外倒轉失敗，也可考慮剖宮產。

　　(3)破膜后，立即作陰道檢查，了解宮頸口擴張情況、胎方位及有無臍帶脫垂等。如胎心好，宮頸口擴張不大，特別是初產婦有臍帶脫垂，估計短時期內不可能分娩者，應即剖宮取胎。如系經產婦，宮頸口已擴張至5cm以上，胎膜破裂不久，可在全麻麻醉下試作內倒轉術，使橫位變為臀位，待宮口開全后再行臀位牽引術。如宮口已近開全或開全，倒轉后即可作臀牽引。

　　(4)破膜時間過久，羊水流盡，子宮壁緊貼胎兒，胎兒存活，已形成忽略性橫位時，應立即剖宮取胎。如胎兒已死，可在宮頸口開全后作斷頭術，遇有子宮破裂先兆，雖胎兒已死，也以剖宮較安全。如宮腔感染嚴重，應同時切除子宮。

　　(5)胎盤娩出后應常規檢查陰道、宮頸及子宮下段有無裂傷，并及時作必要的處理。

　　(6)臨時發現橫位產及無條件就地處理者，可給杜冷丁100mg或冬眠靈50mg，設法立即轉院，途中盡量減少顛簸，以防子宮破裂。

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