2012年臨床助理醫師實踐技能考試時間7月1日―15日，綜合筆試考試時間9月8日。網校整理2012年臨床助理醫師考試復習資料。實踐技能請查看2012年臨床助理醫師實踐技能三站考點匯總集；綜合筆試：產力異常

　　1、產力異常的分類

　　正常宮縮有一定節律性、極性和一致性，并有相應的強度和頻率。

　　出現異常時，則稱為產力異常，分為宮縮乏力、不協調及亢進三種，以宮縮乏力最常見。

　　宮縮可自分娩開始時即微弱無力，亦可在開始時正常，其后逐漸變弱，前者稱“原發性宮縮乏力”，后者為“繼發性宮縮乏力”。二者的原因及臨床表現相似，但后者多繼發于機械性梗阻。

　　2、子宮收縮乏力的原因、臨床特點和診斷

　　(1)原因

　　1)頭盆不稱或胎位異常：先露下降受阻不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能反射性引起子宮收縮。

　　2)子宮因素：子宮壁過度伸展，如雙胎、羊水過多、巨大兒，子宮發育不良或畸形等。

　　3)精神因素：多發生于產婦精神過于緊張或對分娩懷有恐懼心理，致大腦皮層功能失調，影響對宮縮正常調節。

　　4)內分泌失調：妊娠末期雌激素或催產素不足或孕激素過多，乙酰膽堿減少或子宮對乙酰膽堿的敏感性降低，均可影響宮縮。

　　5)藥物影響：臨產后應用大量鎮靜劑，抑制了宮縮。

　　(2)臨床特點與診斷

　　1)協調性宮縮乏力：宮縮有正常的節律性、對稱性、極性，但收縮力弱，張力減低，收縮持續時間短而間歇長，即使在收縮時宮壁亦不太硬，產婦多無不適，產程過長或停滯，對胎兒多無不良影響。

　　2)不協調性宮縮乏力：宮縮極性倒置，在間歇期子宮不能完全松弛，產婦感劇烈腹痛往往煩燥不安，進食很少，不能充分休息，多伴有腸脹氣、嘔吐及尿潴留等。因子宮肌壁持續緊張，影響胎盤血循環，胎兒可發生宮內窒息，甚至因缺氧死亡。檢查下腹有壓痛、胎位不清、胎心不規律、宮口擴張緩慢、先露下降延緩或停滯，產程延長。

　　3)產程曲線異常

　　(1) 潛伏期延長

　　(2) 活躍期延長

　　(3) 活躍期停滯

　　(4) 第二產程延長：初產婦2小時、經產婦1小時。

　　(5) 第二產程停滯：1小時胎頭下降無進展。

　　(6) 滯產

　　3、子宮收縮乏力對母兒的影響

　　(1)對產婦的影響：疲勞、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴重時脫水、酸中毒、低鉀血癥;膀胱受壓形成尿瘺;產后出血。

　　(2)對胎兒的影響：產程長，手術產增加;胎窘;死產。

　　4、子宮收縮乏力的預防和處理

　　(1)預防

　　1)加強保健

　　2)加強產時監護

　　3)及時發現和處理難產

　　(2)處理

　　1)協調性子宮收縮乏力：

　　發現頭盆不稱，應及時剖宮產。

　　估計能陰道分娩者，加強宮縮的措施有：人工破膜(胎頭已銜接，宮口開大2～3cm無頭盆不稱者);安定靜推(適于宮頸擴張緩慢，有宮頸水腫者);針刺三陰交、合谷;排尿有困難者可導尿;催產素靜滴，應專人看守，如收縮過強或胎心率變化，應減慢或停止靜滴。

　　第二產程，若胎兒雙頂徑已過坐骨棘平面，等待自然分娩或產鉗、胎吸;若胎頭不銜接或胎窘，行剖宮產。

　　第三產程預防產后出血。

　　2)不協調性子宮收縮乏力：處理原則為調節宮縮，恢復其極性。

　　肌注杜冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注。

　　產婦經充分休息解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復協調，產程得以順利進展。如仍得不到糾正，同時胎兒有窘迫現象者，應考慮剖宮結束分娩。

　　5、子宮收縮過強的分類、診斷、處理

　　(1)分類：協調性子宮收縮過強和不協調性子宮收縮過強

　　協調性子宮收縮過強又分為無阻力時的急產和有阻力時的病理縮腹環。

　　不協調性子宮收縮過強又分為全部子宮肌收縮的強直性子宮收縮和局部子宮肌收縮的子宮痙攣性狹窄環。

　　(2)子宮收縮過強的診斷

　　1)協調性子宮收縮過強：

　　①急產：宮縮的節律性、對稱性均正常，僅子宮收縮過強、過頻，如無頭盆不稱，宮口常迅速開大，先露部迅速下降，胎兒娩出全過程可在3小時內完成者，稱“急產”，多見于經產婦。

　　②病理縮腹環：伴頭盆不稱、胎位異常或斑痕子宮。出現病理縮腹環甚或子宮破裂。

　　2)不協調性子宮收縮過強：

　　①強直性子宮收縮：幾乎均由外界因素異常造成(多因分娩受阻、不恰當使用縮宮素，少見)。子宮強力收縮，宮縮間歇期短或無間歇。產婦煩躁不安，持續性腹痛，拒按。胎位不清，胎心聽不清。有時可出現病理縮腹環、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。

　　②子宮痙攣性狹窄環：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協調性收縮形成的環狀狹窄，持續不放松。產婦持續性腹痛，煩躁不安，宮頸擴張緩慢，胎先露不下降停滯，胎心時快時慢。陰道檢查在宮腔內觸及不隨宮縮上升的較硬無彈性的狹窄環。

　　(3)處理

　　對陣縮過強及有急產史者，應加強觀察并提前作好接生準備，也要做好預防產后出血及新生兒窒息急救的準備。

　　陣縮過強，可給氧氣吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盤血循環受影響而危急胎兒生命。

　　消毒不嚴者，母子均應給抗生素預防感染，必要時給嬰兒預防注射破傷風抗毒素，產后仔細檢查產道，密切觀察新生兒有無顱內出血及感染。

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