2011醫師實踐技能考試重點：癱瘓診斷思路 $lesson$

　　1.病史采集要點

　　①起病急緩及誘因：隱匿起病應考慮腫瘤、變性疾病等;突然起病考慮脊髓炎癥、出血等。是否有外傷、感染、應激的誘因。如低鉀麻痹可出現在飽餐、寒冷、酗酒或劇烈運動后;癔病性癱瘓常有強烈的精神刺激誘因。

　　②有無發熱、心律失常、貧血、胃病等伴隨癥狀：急性感染性疾病如脊髓炎可伴有發熱;低鉀性麻痹患者可出現心律失常;貧血、胃病(如萎縮性胃炎或胃大部分切除術后)者，應考慮是否為亞急性聯合變性。(某種生血因子和維生素B12缺乏引起的脊髓后、側索的神經變性疾病，有時亦累及周圍神經。臨床上以錐體束損害及深感覺障礙為主要表現，常與惡性貧血一起伴發。)

　　③有無肌肉震顫、感覺異常、精神癥狀、自主神經功能紊亂等 肌肉震顫多出現于運動神經元病患者;脊髓病損多伴感覺異常;亞急性聯合變性者常有深感覺障礙。

　　④既往有無類似發作病史，有無家族史。

　　⑤癱瘓有無日輕夜重、勞累后加重的肌力波動現象。

　　⑥有無毒物、藥物接觸史，外傷史、糖尿病、高血壓、預防接種、中風等病史。

　　2.體格檢查

　　①首先確定患者癱瘓的程度和范圍：是偏癱、截癱、四肢癱還是單肢癱。

　　②確定是上運動神經元還是下運動神經元癱瘓 腰膨大以上脊髓病變引起上運動神經元癱瘓;雙側失狀竇旁病變亦可產生雙下肢上運動神經元癱瘓;腰膨大或馬尾病變則引起下運動神經元癱瘓。

　　③有無伴隨感覺障礙，如有，則為脊髓病變，也可為脫髓鞘病變。

　　④有無括約肌功能障礙，如有，則提示病變位于脊髓內，損傷脊髓側角或其通路而致。

　　⑤是否存在肌肉萎縮，如有則考慮下運動神經元癱瘓。

　　⑥有無共濟失調，共濟失調可見于亞急性聯合變性或遺傳性共濟失調。

　　3.實驗室及輔助檢查

　　①血液檢查：血電解質、常規、乙酰膽堿受體抗體、梅毒、鉤端螺旋體抗體等。

　　②心電圖、腦電圖、腦脊液穿刺檢查。

　　③CT、頭顱MRI等檢查。

　　4. 診斷思路

　　(1)鑒別器質性癱瘓還是癔癥性癱瘓：癔癥性癱瘓的病人常有精神因素及神經官能癥的相關經歷，除肌力“減退”或“喪失”外，并無肌張力和腱反射改變、肌肉萎縮及病理征等客觀體征，經過暗示治療后，多可迅速恢復。帕金森等運動障礙肌力正常，而僅有運動減慢齒輪樣或鉛管樣肌張力增高，這些運動障礙并非癱瘓。

　　(2)器質性癱瘓確定后，可根據癱瘓的分布的部位和范圍以及癱瘓的其他特點，考慮進一步定位診斷：肌源性癱瘓、下運動神經元癱瘓還是上運動神經元癱瘓。見圖23。