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　　第十三章 女性生殖系統炎癥

　　一、外陰及陰道炎癥

　　概述：

　　外陰及陰道炎癥是婦科最常見疾病，各年齡組均可發生

　　•外陰陰道與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕易受污染;

　　•生育年齡婦女易受損傷及外界病原體感染;

　　•絕經后婦女及嬰幼兒雌激素水平低局部抵抗力下降，也易發生感染。

　　•外陰及陰道炎癥可單獨存在，也可兩者同時存在。

　　二、陰道正常菌群

　　革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌 :乳酸桿菌,棒狀桿菌,腸球菌等.

　　•革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌 :加德納菌,大腸埃希菌等.

　　•專性厭氧菌 :消化球菌,消化鏈球菌等.

　　•支原體及假絲酵母菌

　　三、陰道生態系統及影響陰道生態平衡的因素

　　•在維持陰道生態平衡中，雌激素、乳酸桿菌及陰道PH值起重要作用。

　　•陰道生態平衡一旦被打破或外源病原體侵入，即可導致炎癥的發生。

　　四、陰道分泌物檢查

　　•婦科檢查時，應注意陰道分泌物的顏色、氣味、及PH值

　　第一節 滴蟲陰道炎

　　一、病因

　　•滴蟲陰道炎由于陰道毛滴蟲引起，是常見的陰道炎。陰道毛滴蟲適宜在溫度25-40℃, PH值5.2~6.6的潮濕環境中生長，在PH值5以下或7.5以上的環境中則不能生長。

　　•滴蟲陰道炎患者的陰道PH值5~6.5。滴蟲不僅寄生于陰道，還常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱，腎盂以及男方的包皮皺襞，尿道或前列腺中

　　二、傳播方式

　　(一)直接傳染經性交直接傳播

　　(二)間接傳播經公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、衣物、器械等敷料等途徑傳染。

　　三、臨床表現

　　•主要癥狀是陰道分泌物增多，外陰瘙癢。

　　•分泌物典型特點：稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。

　　•瘙癢部位：陰道口、外陰

　　•檢查見，陰道黏膜充血;可有“草莓樣”宮頸;有典型分泌物。

　　四、診斷依據

　　•典型病歷容易診斷

　　•若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診

　　五、治療與治愈標準

　　1.全身用藥，甲硝唑2克，單次口服。甲硝唑400毫克，每日2~3次連服7日 2.局部用藥。 3.性伴侶治療 4.隨訪 5.妊娠期滴蟲陰道炎治療。 6.治療中的注意事項

　　第二節 念珠菌陰道炎

　　外陰陰道假絲酵母菌病

　　外陰陰道假絲酵母菌病是常見的外陰，陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。

　　一、病因

　　•病原體及誘發因素80%~90%病原體為白假絲酵母菌病。

　　•常見發病誘因有妊娠，糖尿病，大量應用免疫抑制劑及廣譜抗生素。

　　二、轉播途徑

　　1.主要內源性傳染。 2.少部分患者可通過性交直接轉播。 3.通過接觸感染的衣物間接傳播。

　　三、臨床表現

　　•主要表現為外陰瘙癢，灼痛嚴重時坐臥不寧，異常痛苦，還可伴有尿頻尿痛及性交痛。

　　•陰道檢查：陰道黏膜上附有白色片狀物

　　四、診斷

　　若在分泌物中找到白假絲酵母菌病既可確診

　　五、治療

　　1.消除誘因。 2.局部用藥。 3.全身用藥。 4.復發性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)的治療。 5.性伴侶治療。 6.妊娠合并外陰陰道假絲酵母菌病的治療。

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　　第三節 細菌性陰道病

　　一、病因

　　•細菌性陰道病(bacterial vaginosis)為陰道內正常菌群失調所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變， 正常陰道內產生過氧化氫的乳酸桿菌占優勢。

　　•細菌性陰道病陰道內以產生過氧化氫的乳酸桿菌減少而其他細菌大量繁殖。

　　二、臨床表現

　　•10%～40%患者無癥狀，有癥狀者主要表現為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。

　　•檢查：陰道粘膜無充血等炎癥表現。

　　•分泌物特點：為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁，但粘度很低，容易將其從陰道壁拭去。

　　三、診斷

　　下列4項中有3項陽性即可臨床診斷：

　　1.白色，勻質，稀薄分泌物，常粘附于陰道壁. 2.陰道PH值大于4.5 3.氨臭味試驗陽性 4.線索細胞陽性

　　四、治療

　　治療原則:選用抗厭氧菌藥物

　　1.口服藥物 首選甲硝唑 2.局部藥物治療 3.性伴侶的治療 4.妊娠期細菌性陰道病的治療

　　第四節 老年性陰道炎

　　一、病因

　　老年性陰道炎常見于絕經后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道內Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。

　　二、臨床表現

　　•要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼燒感

　　•陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴重者呈膿血性白帶。

　　•檢查：陰道呈老年性改變。陰道粘膜充血，有散在小出血點或點狀出血斑，有時見淺表潰瘍。

　　三、診斷

　　根據絕經，卵巢手術史或盆腔放射治療史及臨床表現診斷一般不難，但要排除其他疾病，如：子宮惡性腫瘤、陰道癌等。

　　四、治療

　　治療原則為抑制細菌生長，增強陰道抵抗。

　　1.抑制細菌生長

　　2.增強陰道抵抗

　　第五節 慢性宮頸炎

　　慢性宮頸炎多見于分娩、流產或手術損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。

　　一、病理

　　(一)宮頸糜爛宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區，稱為宮頸糜爛。炎癥初期，糜爛面僅為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，稱單純型糜爛;如間質增生顯著表面不平現象更加明顯而呈乳突狀，稱乳突型糜爛;隨后由于腺上皮過度增生，并伴有間質增生，糜爛面凹凸不平而呈顆粒狀，稱顆粒型糜粒。

　　(二)宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，子宮頸組織充血、水腫，腺體和間質增生，使宮頸呈不同程度的肥大，但表面多光滑，最后由于纖維結締組織增生，使宮頸硬度增加

　　(三)宮頸息肉 (四)宮頸腺囊腫 (五)宮頸粘膜炎

　　二、宮頸糜爛的分型及分度

　　根據糜爛面積的大小可分為三度;輕度指糜爛面小于整個宮頸面積的1/3;中度指糜爛面占整個宮頸面積的1/3~2/3;重度指糜爛面占整個宮頸面積的2/3以上，根據糜爛的深淺程度可分為單純型、顆粒型和乳突型3型，診斷宮頸糜爛應同時表示糜爛的面積和深淺，如診斷為中度糜爛、顆粒型等。

　　三、臨床特點

　　主要特點是白帶增多，可呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，伴有息肉形成時有血性白帶或性交后出血。當炎癥沿宮骶韌帶擴散到盆腔時，腰骶部可有疼痛、盆腔部下墜痛等。粘稠膿性的白帶不利于精子穿過，可造成不孕。檢查時可見宮頸有不同程度的糜爛、肥大，有時質較硬，有時可見息肉、裂傷、外翻及宮頸腺囊腫。宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤樣病變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規作宮頸刮片檢查，必要時作活檢以明確診斷。

　　四、治療

　　(一)物理治療 (二)藥物治療用于糜爛面積小和炎癥浸潤淺者，中藥許多驗方，配方臨床有一定療效。

　　第六節 盆腔炎癥

　　一 、概述：

　　女性內生殖器及其周圍的結締組織、盆腔腹膜發生炎癥時稱盆腔炎。盆腔炎大多發生 在性活躍期，有月經的婦女。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內膜炎或卵巢炎較少見。

　　盆腔炎有急性和慢性兩類。急性盆腔炎發展可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則轉為慢性盆腔炎，往往經久不愈，并可反復發作，不僅嚴重影響婦女健康、生活及工作，也會造成家庭與社會的負擔。

　　女性生殖道自然防御功能 ：外陰、陰道、宮頸的自然防御功能。孕齡婦女子宮內膜的周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件，輸卵管粘膜上皮細胞的纖毛向子宮腔方向擺動以及輸卵管的蠕動，均有利于阻止病原體的侵入。生殖道的免疫系統。

　　二、病原體

　　(一)引起盆腔炎的病原體有兩個來源：

　　1.來自原寄居于陰道內的菌群包括需氧菌及厭氧菌。

　　2.來自外界的病原體如淋病奈氏菌、沙眼衣原體、結核桿菌、綠膿桿菌等。

　　(二)病原體其致病特點：

　　引起盆腔炎的病原體可以單純為需氧菌、單純厭氧菌或需氧菌及厭氧菌的混合感染;可伴有或不伴有性傳播疾病的病原體。需氧菌及兼性厭氧菌包括大腸桿菌、棒桿菌、鏈球菌、腸球菌、葡萄球菌等;厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、脆弱類桿菌等。盆腔炎往往是需氧菌及厭氧菌的混合感染，約2/3的病例合并有厭氧菌感染。性傳播疾病的病原體主要為淋病奈氏菌、沙眼衣原體、支原體。

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　　1.鏈球菌

　　革蘭陽性鏈球菌的種類很多，乙型溶血性鏈球菌的致病力強，能產生溶血素和多種酶，使感染容易擴散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發轉移性膿腫。此菌對青霉素敏感。

　　2.葡萄球菌

　　革蘭陽性球菌，是產后、手術后生殖器炎癥及傷口感染常見的病原菌，常沿陰道、子宮、輸卵管粘膜上行感染。分表皮、腐生及金黃色葡萄球菌3種，表皮葡萄球菌偶可致病，腐生葡萄球菌通常不致病，以金黃色葡萄球菌的致病力最強，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉移性膿腫，對一般常用的抗生素易產生耐藥，根據藥敏試驗用藥較為理想。常用有效藥物為苯唑西林鈉、氯唑西林鈉等。

　　3.大腸桿菌

　　革蘭陰性桿菌，是腸道及陰道的正常寄生菌，一般不致病，但當機體極度衰弱時可引起嚴重感染，甚至產生內毒素，常與其他致病菌混合感染。大腸桿菌感染的膿液不臭，當有混合感染時，產生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效，但易產生耐藥菌株，最好作藥敏試驗，選擇敏感藥物。

　　4.厭氧菌

　　厭氧菌主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽性消化鏈球菌、消化球菌等。這些細菌主要來源于結腸、直腸、陰道及口腔粘膜。感染的特點:容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。據文獻報告70%-80%盆腔膿腫可以培養出厭氧菌。在厭氧菌感染中。脆弱類桿菌的致病力最強，常伴有嚴重感染形成膿腫。在有糞臭味的膿液中光鏡下見到多形性、著色不均勻的革蘭陰性菌，很多在白細胞內，提示為脆弱類桿菌感染的可能。消化鏈球菌及消化球菌多見于產褥感染、感染性流產、輸卵管炎，雖屬常見但不伴有嚴重的盆腔感染。在盆腔感染的糞臭味膿汁涂片中，光鏡下發現革蘭陽性球菌，對診斷有幫助。 內容來自5.淋病奈氏菌

　　革蘭陰性雙球菌，淋病奈氏菌的特點是侵襲生殖、泌尿系統粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，10%-17%的患者可發生上生殖道的感染，引起淋病奈氏菌性盆腔炎，多于月經期或經后7日內發病，起病急，可有高熱，體溫在38℃以上，常引起輸卵管積膿，對治療反應敏感。淋病奈氏菌對青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。

　　6.衣原體

　　常見為沙眼衣原體，其特點與淋病奈氏菌一樣，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。沙眼衣原體感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導致嚴重的輸卵管粘膜結構及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。

　　7.支原體

　　支原體是一類無細胞壁的原核細胞微生物，形態上呈多形性，是正常陰道菌群的一種。從生殖道分離出的支原體有人型支原體、溶脲脲原體、生殖器支原體。在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。

　　三、感染途徑

　　(一)經淋巴系統蔓延 (二)沿生殖器粘膜上行蔓延 (三)經血循環傳播 (四)直接蔓延

　　四、急性盆腔炎

　　(一)病因

　　1.產后或流產后感染 2宮腔內手術操作后感染 3.經期衛生不良 (上述感染的病原體以下生殖道內源性菌群的病原體為主，如葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等。) 4.感染性傳播疾病。 5.鄰近器官炎癥直接蔓延 6.慢性盆腔炎急性發作 7.宮內節育器

　　(二)病理

　　1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎多見于流產、分娩后。

　　2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 急性輸卵管炎主要由化膿菌引起，根據不同的傳播途徑而有不同的病變特點。

　　(1)若炎癥經子宮內膜向上蔓延，首先引起輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質水腫、充血及大量中性粒細胞浸潤，重者輸卵管上皮發生退行性變或成片脫落，引起輸卵管粘膜粘連，導致輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。

　　(2)卵巢很少單獨發炎，白膜是良好的防御屏障，卵巢常與發炎的輸卵管傘端粘連而發生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎，習稱附件炎。炎癥可通過卵巢排卵的破孔侵入卵巢實質形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫。輸卵管卵巢膿腫可以發生在急性附件炎初次發病之后，但往往是在慢性附件炎屢次急性發作的基礎上形成。膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破人直腸或陰道，若破入腹腔則引起彌漫性腹膜炎。

　　3.急性盆腔結締組織炎。內生殖器急性炎癥時，或陰道、宮頸有創傷時，病原體經淋巴管進入盆腔結締組織而引起結締組織充血、水腫及中性粒細胞浸潤。以宮旁結締組織炎最常見，開始局部增厚，質地較軟，邊界不清，以后向兩側盆壁呈扇形浸潤，若組織化膿則形成盆腔腹膜外膿腫，可自發破入直腸或陰道。

　　4.急性盆腔腹膜炎。盆腔內器官發生嚴重感染時，往往蔓延到盆腔腹膜，發炎的腹膜充血、水腫，并有少量含纖維素的滲出液，形成盆腔臟器粘連。當有大量膿性滲出液積聚于粘連的間隙內，可形成散在小膿腫;積聚于直腸子宮陷凹處則形成盆腔膿腫，較多見。膿腫的前面為子宮，后方為直腸，頂部為粘連的腸管及大網膜，膿腫可破入直腸而使癥狀突然減輕，也可破入腹腔引起彌漫性腹膜炎。

　　5.敗血癥及膿毒血癥。當病原體毒性強，數量多，患者抵抗力降低時，常發生敗血癥。多見于嚴重的產褥感染、感染流產，近年也有報道放置宮內節育器、輸卵管結扎手術損傷器官引起的敗血癥，若不及時控制，往往很快出現感染性休克，甚至死亡。發生感染后，若身體其他部位發現多處炎癥病灶或膿腫者，應考慮有膿毒血癥存在，但需經血培養證實。

　　(三)臨床表現

　　1.可因炎癥輕重及范圍大小而 有不同的臨床表現 .

　?、侔l病時下腹痛伴發熱，若病情嚴重可有寒戰、高熱、頭痛、食欲不振。

　　②月經期發病可出現經量增多、經期延長，非月經期發病可有白帶增多。

　　③若有腹膜炎，則出現消化系統癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

　?、苋粲心撃[形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀;包塊位于前方可出現膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等;包塊位于后方可有直腸刺激癥狀。

　?、萑粼诟鼓ね饪芍赂篂a、里急后重感和排便困難。

　　2.根據感染的病原體不同，臨床表現也有差異

　　①淋病奈氏菌感染起病急，多在48小時內出現高熱、腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。

　　②非淋病奈氏菌性盆腔炎起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯，常伴有膿腫形成。

　?、廴魹閰捬蹙腥?，則容易有多次復發，膿腫形成。

　?、苌逞垡略w感染病程較長，高熱不明顯，長期持續低熱、主要表現為輕微下腹痛，久治不愈，陰道不規則出血。

　　3.體征

　?、倩颊叱始毙圆∪荩w溫升高，心率加快，腹脹，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱或消失。

　?、谂枨粰z查： a陰道可能充血，并有大量膿性分泌物。 b將宮頸表面的分泌物拭凈，若見膿性分泌物從宮頸口外流，說明宮頸粘膜或宮腔有急性炎癥。穹隆有明顯觸痛，須注意是否飽滿;宮頸充血、水腫、舉痛明顯。宮體稍大，有壓痛，活動受限;子宮兩側壓痛明顯。 c若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛; d若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯。 e宮旁結締組織炎時，可捫到宮旁一側或兩側有片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯; f若有膿腫形成且位置較低時，可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感，三合診常能協助進一步了解盆腔情況。

　　(四)診斷

　　1.根據病史、癥狀和體征可作出初步診斷。此外，還需作必要的化驗，如血常規、尿常規、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。

　　2.診斷標準：急性盆腔炎的臨床診斷標準，需同時具備下列3項：

　?、傧赂箟和窗榛虿话榉刺?

　?、趯m頸或宮體舉痛或搖擺痛;

　?、鄹郊^壓痛。

　　3.下列標準可增加診斷的特異性

　　(1)宮頸分泌物培養或革蘭染色涂片淋病奈氏菌陽性或沙眼衣原體陽性; (2)體溫超過 38℃; (3)血 WBC總數升高; (4)后穹隆穿刺抽出膿性液體; (5)雙合診或B型超聲檢查發現盆腔膿腫或炎性包塊。

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　　4.腹腔鏡的肉眼診斷標準：由于臨床診斷急性輸卵管炎有一定的誤診率

　　腹腔鏡檢查：能提高確診率。腹腔鏡的肉眼診斷標準(PID)有：

　?、佥斅压鼙砻婷黠@充血; ②輸卵管壁水腫; ③輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。

　　5.在作出急性盆腔炎的診斷后，要明確感染的病原體，通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做細菌培養及藥敏結果最準確，但臨床應用有一定的局限性。

　　6.免疫熒光主要用于衣原體檢查。除病原體的檢查外，還可根據病史、臨床癥狀及體征特點做出病原體的初步判斷。

　　7.宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養及免疫熒光檢測對明確病原體有幫助，涂片可作革蘭染色，若找到淋病奈氏菌可確診，除查找淋病奈氏菌外，可以根據細菌形態及革蘭染色，為選用抗生素及時提供線索;培養陽性率高，可明確病原體。

　　(五)鑒別診斷

　　1.急性闌尾炎 2.輸卵管妊娠流產或破裂 3.卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急癥相鑒別。

　　(六)治療

　　1.門診治療：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，有條件隨訪的，給予口服抗生素治療 2.住院治療：

　　(1)支持療法

　　臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷窩而使炎癥局限。 給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時少量輸血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。

　　(2)藥物治療

　　①兼顧需氧菌及厭氧菌。盆腔炎急性期經積極治療，絕大多數能徹底治愈。

　　②對附件膿腫的治療過去幾乎以手術治療為主，近年的臨床治療效果表明，若治療及時，用藥得當，75%附件膿腫能得到控制，直至包塊完全消失而免于手術(尤其是膿腫直徑<8cm者)。

　?、劭股氐倪x用根據藥敏試驗較為合理，但在化驗結果獲得之前，需根據病史、臨床特點推測為何種病原體，并參考發病后用過何種抗生素等選擇用藥。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，需氧菌及厭氧菌又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，因此，在抗生素的選擇上多采用聯合用藥。

　　(3)手術治療

　　1)下列情況為手術指征。

　　①藥物治療無效：盆腔膿腫形成經藥物治療48-72小時，體溫持續不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應及時手術。

　?、谳斅压芊e膿或輸卵管卵巢膿腫：經藥物治療病情有好轉，繼續控制炎癥數日，腫塊仍未消失但已局限化，應行手術切除，以免日后再次急性發作仍需手術。

　?、勰撃[破裂：突然腹痛加劇，寒戰、高熱、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現，均應懷疑為膿腫破裂，需立即剖腹探查。

　　2)手術可根據情況選擇經腹手術或腹腔鏡手術。手術范圍應根據病變范圍、患者年齡、一般狀態等條件全面考慮。

　　①原則以切除病灶為主。

　?、谀贻p婦女應盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術為主;年齡大、雙側附件受累或附件膿腫屢次發作者，行全子宮及雙附件切除術。

　?、廴魹榕枨荒撃[或盆腔結締組織膿腫(腹膜外膿腫)，可根據膿腫位置經陰道或下腹部切開排膿引流。

　?、苋裟撃[位置低、突向陰道后穹隆時，可經陰道切開排膿，同時注入抗生素;

　?、萑裟撃[位置較高，且較表淺，例如盆腔腹膜外膿腫向上延伸超出盆腔者，于髂凹處可捫及包塊時，可在腹股溝韌帶上方行腹膜外切開引流排膿。

　　(4)中藥治療

　　1)主要為活血化瘀、清熱解毒藥物。 2)例如：銀翹解毒湯、安宮牛黃丸及紫血丹等。

　　五、慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎癥病史，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當機體抵抗力較差時，可有急性發作。

　　(一)病理

　　1.慢性輸卵管炎與輸卵管積水

　　慢性輸卵管炎雙側居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。有時輸卵管峽部粘膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發性、結節狀增厚，稱峽部結節性輸卵管炎。輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水。

　　有時輸卵管積膿變為慢性，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續自管壁滲出充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增長擴大而相應延長，故積水輸卵管向系膜側彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。

　　輸卵管發炎時波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成。

　　2.慢性盆腔結締組織炎

　　炎癥蔓延至宮骶韌帶處，使纖維組織增生、變硬。若蔓延范圍廣泛，可使子宮固定，宮頸旁組織也增厚。

　　(二)臨床表現

　　1.癥狀

　　(1)全身炎癥癥狀多不明顯，有時僅有低熱，易感疲倦。由于病程時間較長，部分患者可出現神經衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當患者抵抗力差時，易有急性或亞急性發作。

　　(2)慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經前后加劇。

　　(3)慢性炎癥導致盆腔瘀血，患者常有經量增多;卵巢功能損害時可致月經失調;輸卵管粘連阻塞時可致不孕。

　　2.體征

　　(1)子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定。

　　(2)若為輸卵管炎，則在子宮一側或兩側觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。

　　(3)若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物，活動多受限。

　　(4)若為盆腔結締組織炎時，子宮一側或兩側有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　1.有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但有時患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率作出診斷造成患者思想負擔。有時盆腔充血或闊韌帶內靜脈曲張也可產生類似慢性盆腔炎的癥狀

　　2.鑒別診斷

　　(1)慢性盆腔炎與子宮內膜異位癥鑒別，子宮內膜異位癥痛經呈繼發性，進行性加重，若能觸及典型觸痛結節，有助于診斷。鑒別困難時應行腹腔鏡檢查。

　　(2)輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫相鑒別，輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周圍有粘連;而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。

　　(3)附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混淆，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(四)治療

　　慢性盆腔炎單一療法效果較差，采用綜合治療為宜

　　1.一般治療

　　解除患者思想顧慮，增強治療的信心，增加營養，鍛煉身體，注意勞逸結合，提高機體抵抗力。

　　2.中藥治療

　　3.物理療法

　　(1)溫熱能促進盆腔局部血液循環，改善組織營養狀態，提高新陳代謝，以利炎癥吸收和消退。

　　(2)常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透人(可加人各種藥物如青霉素、鏈霉素等)等。

　　4.手術治療

　　(1)有腫塊如輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫應行手術治療;存在小感染灶，反復引起炎癥急性發作者也應手術治療。

　　(2)手術以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復發的機會，行單側附件切除術或全子宮切除術加雙側附件切除術。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能

　　5.其他藥物治療

　　(1)應用抗炎藥物的同時，也可采用α-糜蛋白酶或透明質酸酶1500U，肌內注射，隔日1次，7-10次為一療程，以利粘連分解和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現過敏反應時應停藥。

　　(2)在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應用，口服地塞米松0.75m g，每日3次，停藥前注意做到地塞米松逐漸減量

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　　第七節 生殖器結核(重點)

　　由結核桿菌引起的女性生殖器炎癥稱生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經后的老年婦女。近年生殖器結核的發病率有升高趨勢

　　一、傳染途徑

　　生殖器結核是全身結核的一個表現，常繼發于身體其他部位結核如肺結核、腸結核、腹膜結核、腸系膜淋巴結的結核病灶，也可繼發于淋巴結核、骨結核或泌尿系統結核，約10%的肺結核患者伴有生殖器結核。

　　常見的傳染途徑

　　1.血行傳播 為最主要的傳播途徑。青春期時正值生殖器發育，血供豐富，結核菌易借血行傳播。結核桿菌感染肺部后，大約一年內可感染內生殖器，由于輸卵管粘膜有利于結核菌的潛伏感染，結核桿菌首先侵犯輸卵管，然后依次擴散到子宮內膜、卵巢，侵犯宮頸、陰道、外陰者較少。

　　2.直接傳播 腹膜結核、腸結核可直接蔓延到內生殖器

　　3.淋巴傳播 較少見。消化道結核可通過淋巴管傳播感染內生殖器。

　　4.性交傳播 極為罕見。男性患泌尿系結核，通過性交傳播。

　　生殖器結核潛伏期很長，可達1-10年，多數患者在日后發現生殖器結核時，其原發病灶已愈。

　　二、病理

　　1.輸卵管結核 占女性生殖器結核的90%-100%，雙側性居多，外觀可有不同表現：少數在其漿膜面見多個粟粒結節，有時盆腔腹膜、腸管表面及卵巢表面也布滿類似結節，或并發腹水型結核性腹膜炎。

　　2.子宮內膜結核 常由輸卵管結核蔓延而來，占生殖器結核的50%-80%。輸卵管結核患者約半數同時有子宮內膜結核。病變首先出現在宮腔兩側角，隨著病情進展，子宮內膜受到不同程度結核病變的破壞，最后代以瘢痕組織，可使宮腔粘連變形、縮小

　　3.卵巢結核 亦由輸卵管結核蔓延而來，約占生殖器結核的20%-30%。因有白膜包圍，通常僅有卵巢周圍炎，侵犯卵巢深層較少，但由血循環傳播的感染，可在卵巢深部形成結節及干酪樣壞死性膿腫。

　　4.宮頸結核 常由子宮內膜結核蔓延而來或經淋巴或血循環傳播，較少見，約占生殖器結核的10%-20%。病變可表現為乳頭狀增生或為潰瘍，這時外觀不易與宮頸癌區別。

　　5.盆腔腹膜結核 盆腔腹膜結核多合并輸卵管結核。根據病變特征不同，分為滲出型及粘連型。

　　三、臨床表現

　　生殖器結核的臨床表現很不一致，不少患者可無癥狀，有的患者則癥狀較重

　　(一)不孕

　　由于輸卵管粘膜破壞與粘連，常使管腔阻塞;或因輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢，但粘膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失其運輸功能;子宮內膜受到結核病灶的破壞也可致不孕，故絕大多數患者不孕。在原發性不孕患者中生殖器結核常為主要原因之一。

　　(二)月經失調早期

　　因子宮內膜充血及潰瘍，可有經量過多。多數患者就診時患病已久，子宮內膜已遭受不同程度破壞，而表現為月經稀少或閉經。

　　(三)下腹墜痛

　　由于盆腔炎癥和粘連，可有不同程度的下腹墜痛，經期加重。

　　(四)全身癥狀

　　若為活動期，可有結核病的一般癥狀，如發熱、盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等，輕者全身癥狀不明顯，有時僅有經期發熱，但癥狀重者可有高熱等全身中毒癥狀。

　　(五)全身及婦科檢查

　　由于病變程度與范圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡才發現患有盆腔結核，而無明顯體征和其他自覺癥狀。較嚴重患者若有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水征，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。子宮一般發育較差，往往因周圍有粘連使活動受限。若附件受累，在子宮兩側可觸及大小不等及形狀不規則的腫塊，質硬、表面不平、呈結節或乳頭狀突起，或可觸及鈣化結節。

　　四、診斷

　　1.多數患者缺乏明顯癥狀，陽性體征不多。為提高確診率，應詳細詢問病史，尤其當患者有原發不孕、月經稀少或閉經時;未婚女青年有低熱、盜汗、盆腔炎或腹水時;

　　2.慢性盆腔炎久治不愈時;

　　3.既往有結核病接觸史或本人曾患肺結核、胸膜炎、腸結核時，均應考慮有生殖器結核的可能。

　　五、輔助診斷方法

　　1.子宮內膜病理檢查

　　是診斷子宮內膜結核最可靠的依據。由于經前子宮內膜較厚，若有結核菌，此時陽性率高，故應選擇在經前1周或月經來潮6小時內作刮宮術。術前3日及術后4日應每日肌注鏈霉素0.75g及口服異煙肼，以預防刮宮引起結核病灶擴散。

　　由于子宮內膜結核多由輸卵管蔓延而來，故刮宮時應注意刮取子宮角部內膜，并將刮出物送病理檢查，在病理切片上找到典型結核結節，診斷即可成立，但陰性結果并不能排除結核的可能，如有條件可將部分刮出物或分泌物送結核菌培養。遇有子宮腔小而堅硬，無組織物刮出，結合臨床病史及癥狀，也應考慮為子宮內膜結核，并作進一步檢查。若宮頸可疑結核，應作活組織檢查確診。

　　2.x線檢查

　　(1)胸部X線攝片，必要時作消化道或泌尿系統X線檢查，以便發現原發病灶。

　　(2)盆腔X線攝片，發現孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結結核病灶。

　　(3)子宮輸卵管碘油造影可能見到下列征象：

　?、賹m腔呈不同形態和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀;

　?、谳斅压芄芮挥卸鄠€狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直;

　?、墼谙喈斢谂枨涣馨徒Y、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶

　?、苋舻庥瓦M人子宮一側或兩側靜脈叢，應考慮有子宮內膜結核的可能。子宮輸卵管碘油造影對生殖器結核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的干酪樣物質及結核菌帶到腹腔，故造影前后應使用鏈霉素及異煙肼等抗結核藥物。

　　3.腹腔鏡檢查

　　能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結節，并可取腹腔液行結核菌培養，或在病變處作活組織檢查。作此項檢查時應避免腸道損傷。

　　4.結核菌培養與動物接種

　　若有條件，將月經血或刮出的子宮內膜作結核菌培養或接種豚鼠腹壁上，但需時間較長，難以推廣

　　5.其他檢查

　　白細胞計數不高，分類中淋巴細胞增多，不同于化膿性盆腔炎;活動期血沉增快，但血沉正常不能除外結核病變;舊結核菌素試驗陽性說明體內曾有結核感染，若為強陽性說明目前仍有活動性病灶，但不能說明病灶部位，若為陰性表示未有過結核感染。這些化驗檢查均非特異性，只能作為診斷的參考。

　　六、鑒別診斷

　　1.非特異性慢性盆腔炎

　　慢性盆腔炎多有分娩、流產、急性盆腔炎病史，經量一般較多，閉經極少見;而生殖器結核多為不孕、經量減少甚至閉經，盆腔檢查時有時可觸及結節。

　　2.子宮內膜異位癥

　　子宮內膜異位癥與生殖器結核的臨床表現多有相似之處，如低熱、痛經，盆腔有粘連、增厚及結節等。但子宮內膜異位癥痛經為繼發性并進行性加重，經量較多，經診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查多能確診

　　3.卵巢腫瘤

　　結核性包裹性積液時應與卵巢囊腫相鑒別，根據發病過程、有無結核病史、B型超聲檢查協助鑒別;結核性炎性附件包塊表面不平，有結節感或乳頭狀突起，應與卵巢癌相鑒別。臨床上有時將卵巢癌誤認為盆腔腹膜和生殖器結核，長期采用抗結核治療，以致延誤病情，甚至危及患者生命，故診斷困難時，可作腹腔鏡檢查或剖腹探查以確診。

　　4.宮頸癌

　　宮頸結核可有乳頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時不易鑒別，應作宮頸刮片行細胞學檢查及宮頸活組織檢查。

　　七、治療 l.支持療法 2.抗結核藥物治療 3.手術治療

　　八、預防

　　增強體質，做好卡介苗接種，積極防治肺結核、淋巴結核和腸結核等。

　　例題：

　　1.20歲未婚女性，初潮14歲，近3年月經周期規律，一年前經量逐漸減少，半年前閉經，基礎體溫呈雙向型曲線。本例最可能的疾病是(答案：C)

　　A.子宮頸管狹窄B.子宮發育不良C.子宮內膜結核D.卵巢睪丸母細胞瘤 E.垂體功能低下

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