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　　第十四章 女性生殖器官腫瘤

　　第一節子宮內膜癌

　　子宮內膜癌，是婦科常見的惡性腫瘤，為女性生殖器三大惡性腫瘤之一。

　　病因學

　　子宮內膜癌的真正發病原因迄今不明，可能與下列因素有關：

　　一、長期持續的雌激素刺激 ：子宮內膜在雌激素的長期持續刺激、又無孕激素拮抗，可發生子宮內膜增生及癌變。

　　(1)內源性雌激素：臨床上常見的無排卵性疾病(無排卵性功血及多囊卵巢綜合征)表現為不排卵，而使子宮內膜處于高水平的、持續的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調節和周期性的子宮內膜剝脫，而發生增生改變。分泌雌激素的卵巢腫瘤：顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤等，可致月經不調，絕經后出血及子宮內膜增生和內膜癌。

　　(2)外源性雌激素：服用雌激素的婦女具有高度發生子宮內膜癌的危險，其危險與劑量大小、服用時間長短，及是否合用孕激素、中間是否停藥，以及病人特點等有關。

　　二、體質因素：肥胖、高血壓、糖尿病、未婚、少產是內膜癌的高危因素，為 子宮內膜癌綜合征 。

　　• 肥胖：由于脂肪過多將增加雌激素的儲存，以及增加血漿中雄烯二酮轉化為雌酮。

　　• 糖尿病：糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮內膜癌的危險比正常人增加2.8倍。

　　• 高血壓：內膜癌伴高血壓者較多。

　　• 不孕或不育以及絕經遲的婦女。

　　三、遺傳因素：約20%內膜癌患者有家族史。

　　根據臨床資料與流行病學研究結果，子宮內膜癌的發生機制可以分為兩類：雌激素依賴型和非雌激素依賴型。前者分化較好，預后良好，多發生于年輕女性;后者分化差，常見于年老、體瘦婦女。

　　病理改變

　　一、巨檢：病變多見 于宮底內膜，以子宮兩角附近居多?？煞譃閺浡团c局限型。

　　(一)彌漫型：病變可累及全部或大部內膜。癌狀常呈菜花樣，從內膜表層長出并凸向宮腔內，充滿宮腔申出并托出與宮口外，癌組織成灰白或淡黃色，表現有出血、壞死甚至還可以潰瘍的形成。

　　(二)局限型：較少見。癌腫的范圍局限，僅累及一部分子宮內膜，外觀則與彌漫型相同。

　　二、顯微鏡檢 介紹5種類型：

　　(1)腺癌：約占80%。鏡下見內膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現象。

　　根據分化程度癌組織分3級：I級(高分化腺癌)，II級(中分化腺癌)，III級(低分化腺癌)。

　　(2)腺角化癌(腺棘皮癌)：鏡下特點是腺癌中含成團成熟分化好的良性鱗狀上皮。

　　(3)漿液性腺癌：惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管及淋巴轉移。常見于年老的晚期患者。

　　(4)透明細胞癌：腫瘤呈管狀結構，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內襯透明的 鞋釘狀細胞， 表現為胞漿稀少，核大并突入腔內，間質中有膠原纖維。惡性程度較高，易早期轉移。

　　(5)腺鱗癌：含有腺癌和鱗癌兩種成分。

　　轉移途徑：

　　1.直接蔓延：癌灶沿子宮內膜蔓延生長上至輸卵管，下至宮頸管及陰道。經肌層浸潤至漿膜面而延至輸卵管、卵巢。廣泛種植在盆腔腹膜、直腸子宮凹陷及大網膜。

　　2.淋巴轉移：為內膜癌的主要轉移途徑，按淋巴管的途徑轉移。轉移途徑與癌灶生長部位有關，向上至腹主動脈旁淋巴結。子宮頸受累時與宮頸癌的淋巴轉移途徑相同(宮旁、髂內、髂外、髂總淋巴結)。子宮后壁癌灶可沿宮骶韌帶擴散到直腸淋巴結。

　　3.血行轉移：見于晚期癌。晚期經血行轉移至肺、肝、骨等處。

　　臨床分期

　　目前一直用的是1971年FLGO分期，以及現在2000年FLGO的子宮內膜手術病理分期。

　　一、癥狀 極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或其他原因作婦科檢查時偶然發現。一旦出現癥狀，則多表現為：

　　(一)子宮出血： 絕經期前后的不規則陰道出血 是子宮內膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量出血，很少為大量出血。

　　(二)陰道排液：因腺癌生長于宮腔內，感染機會較宮頸癌少，故在初期可能僅有少量血性白帶，但后期發生感染、壞死，則有大量惡臭的膿血樣液體排出。有時排液可夾雜癌組織的小碎片。

　　(三)疼痛：通常不引起疼痛。這種癥狀多半發生在晚期。晚期癌瘤浸潤周圍組織或壓迫神經可以引起下腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。

　　(四)其他：晚期患者自己可觸及下腹部增大的子宮或/及鄰近組織器官可致該側下肢腫痛，或壓迫輸尿管引起該側腎盂輸尿管積水或致腎臟萎縮;或出現貧血、消瘦、發熱、惡液質等全身衰竭表現。

　　二、體征

　　(一)全身表現：相當一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。貧血而發生于出敵國時間較長的患者。病臨晚期因癌腫消耗、疼痛、食欲減退、發熱等，出現惡病質。

　　(二)婦科檢查所見：早期盆腔生殖器官多無明顯變化，子宮正常者占40%左右，合并肌瘤或病變至晚期，則子宮增大。

　　(三)轉移病灶：晚期患者可于腹股溝處觸及腫大變硬或融全成塊的淋巴結，或有肺、肝等處轉移體征。

　　診斷：

　　除根據詳細病史、癥狀與體征外，最后確診必須依據內膜的組織病理檢查。

　　一、病史子宮內膜癌患者多為老年婦女，絕經期延遲，或月經不規則;常為不孕或產次不多，合并肥胖、高血壓、糖尿病;若絕經后又有不規則陰道流血或排液臭則更宜引起注意。

　　二、臨床表現

　　三、B超檢查

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　　四、分段診刮

　　(一)除病史、癥狀和體征外，應根據分段刮宮病理檢查結果，方可確診。

　　(二)分段刮宮診斷內膜癌最常用的刮取內膜組織的方法。行分段刮宮時，先刮宮項管，再進宮腔搔刮內膜，取得的刮出物應分瓶標記送病理檢查。

　　(三)其他輔助診斷方法細胞學檢查(篩選檢查用)、宮腔鏡檢查(可直視宮腔取活體組織送病理檢查)、B超檢查(了解內膜厚度，有無贅生物及肌層受累)。

　　五、其他輔助檢查：

　　1.胞學檢查

　　2.宮腔鏡檢查：鏡檢時注意防止出血、感染、穿孔等并發癥。

　　3.A125、CT、MRI、淋巴造影等。

　　鑒別診斷

　　子宮內膜癌按上述步驟診斷，一般并不困難，但有時也可與其他疾病混淆，以至延誤診斷。應與以下情況鑒別：

　　一、絕經后出血 首先應警惕是否為惡性腫瘤，盡管隨年代的進展，絕經后出血中惡性腫瘤的比例已大大下降。

　　二、功能失調性子宮出血 更年期常發生月經紊亂，尤其子宮出血較頻發者，不論子宮大小是否正常，必須首先做診刮，明確性質后再進行治療。

　　三、子宮內膜不典型增生 多見于生育年齡婦女。子宮內膜不典型增生重度在組織形態上，有時很難與分化良好的腺癌鑒別。

　　四、子宮粘膜下肌瘤或內膜息肉 多表現月經過多或經期延長，或出血同時可伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現與內膜癌十分相似。

　　五、子宮頸管癌 與內膜癌一樣，同樣表現不規則陰道流血及排液增多。如病理檢查為鱗癌則考慮來源于宮頸。如為腺癌則鑒定其來源會有困難，如能找到粘液腺體，則原發于頸管的可能性較大。

　　六、原發性輸卵管癌 陰道排液、陰道流血和下腹痛，陰道涂片可能找到癌細胞而和內膜癌相似。而輸卵管癌宮內膜活檢陰性，宮旁可捫及腫物，有別于內膜癌。如包塊小而觸診不表者，可通過腹腔鏡檢查確診。 考 七、老年性子宮內膜炎合并宮腔積膿 常表現為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，子宮多增大變軟。通過B起檢查而后擴張宮癌組織，只見炎性浸潤組織。子宮積膿常與子宮頸管癌或子宮內膜癌并存，鑒別時必須注意。

　　治療措施(書)

　　子宮內膜癌的治療原則，應根據臨床分期、癌細胞的分化程度，患者周身情況等因素綜合考慮決定。主要有手術、放療、化療及其他藥物等綜合治療。

　　一、手術治療 手術可明確病灶范圍，正確進行臨床分期，以正確決定手術范圍。Ⅰ期者通常作筋膜外全子宮切除加雙側附件切除術;Ⅱ期者則作廣泛性子宮切除術加雙側盆腔淋巴結清掃術。Ⅲ、Ⅳ期者，凡有手術可能則先手術，盡量切除病灶，縮小瘤體，術后輔以放療或孕激素治療。否則，宜先行孕激素、放療或化療待有手術可能時再手術。術后仍需輔以其他治療。

　　二、放射治療 腺癌對放療敏感度不高，單純放療效果不佳。

　　三、放療加手術治療 放療與手術合并治療，是歷年來爭論很多而尚未完全解決的問題。術前加用放療的好處是：①可使腫瘤的體積縮小，利于手術;②滅活癌細胞，減少手術后復發和遠處轉移的可能性;③減少感染的機會。故能提高手術治愈率。對于癌已深浸肌層、細胞分化不良者，術前腔內放療，術后還應加用體外照射。

　　四、孕激素治療 多用于手術或放療后復發或轉移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年輕、需要保留生育功能的患者。

　　五、抗雌激素藥物治療 三苯氧胺(tamoxifen) 為一種非甾體類抗雌激素藥物，本身有輕微雄激素作用。它與雌二醇競爭雌激素受體(ER)，占據受體而起抗雌激素的作用。

　　六、化療 多用于晚期或復發轉移患者。有條件能進行癌組織PR、ER測定者，當受體陽性時首選孕激素治療;當受體陰性時，則更多采用化療。

　　隨訪

　　(1)治療后一定要定期隨訪，術后兩年內一般規定要3至6個月進行隨訪一次，術后3到5年可以6個月甚至1年隨訪一次。隨訪內容主要包括婦科檢查，這個時候一定要做三合癥的檢查。

　　(2)陰道細胞學圖片查找癌細胞。

　　(3)胸片，查看有沒有原處的轉移

　　預防

　　早查早治，普查普治

　　病因仍不清楚。減少內摸癌的發生預防措施是：普及防癌知識，定期進行防癌檢查;注意高危因素，重視高?；颊?掌握使用雌激素的指征;更年期月經紊亂或絕經后出現不規則陰道流血者，應先除外內膜癌。

　　練習題：

　　1：子宮內膜癌最多見的病理類型是(答案：B)

　　A.腺角化癌 B.腺癌 C.透明細胞癌 D.鱗腺癌 E.鱗癌

　　2：女，60歲。絕經5年，反復陰道流血3次，量中等。平時白帶少許。首先考慮的診斷是(答案：B)

　　A.輸卵管癌 B.子宮內膜癌 C.子宮頸癌 D.子宮內膜炎 E.老年性陰道炎

　　3.診斷子宮內膜癌最可靠的方法是(答案：D)

　　A.細胞學檢查 B.超檢查 C.子宮鏡檢查 D.分段診刮

　　女，62歲。絕經11年，陰道反復流血4個月就診。查體：肥胖，一般情況好，血壓150/105mmHg。婦科檢查：陰道少許血液，宮頸光滑，子宮正常大，雙附件正常.

　　4：最可能的診斷是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.老年性子宮內膜炎 C.子宮內膜息肉 D.老年性陰道炎 E.子宮內膜癌

　　5：確診的最佳方法是(答案：E)

　　A.宮腔涂片細胞學檢查 B.宮頸管細胞學檢查 C.宮頸活檢 D.官腔鏡檢查 E.子宮分段診刮

　　6：按現行(FIGO,1988)的子宮內膜癌手術分期標準，IIB期是(答案：C)

　　A.侵犯肌層>1/2 B.累及宮頸粘膜腺體 C.侵犯宮頸間質 D.侵犯子宮漿膜層

　　E.盆腔淋巴結或陰道轉移

　　第二節 卵巢腫瘤

　　卵巢腫瘤很常見，各種年齡均可患病，但以20～50歲最多見。卵巢惡性腫瘤由于患病初期很少有癥狀，因此早期診斷困難，就診時70%已屬晚期，很少能得到早期治療，5年生存率始終徘徊在20～30%，是目前威脅婦女生命最嚴重惡性腫瘤之一。

　　一、分類

　　卵巢腫瘤的種類繁多。將腫瘤分為九大類，依次為：1.體腔上皮來源的腫瘤;2.性索間質腫瘤;3.脂質(類脂質)腫瘤;4.生殖細胞腫瘤;5.性腺母細胞瘤;6.非卵巢特異性軟組織腫瘤;7.未分類腫瘤;8.繼發性(轉移性)腫瘤;9.瘤樣病變。其中最常見的有以下幾種：

　　(一)上皮性腫瘤(體腔上皮來源的腫瘤)最常見，占卵巢腫瘤的50～70%，其中以漿液性腫瘤最多見，其次為粘液性腫瘤。來源于卵巢表面的生發上皮，而生發上皮來源于原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的能力。若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤;向宮頸黏膜分化，形成黏液性腫瘤;向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤。以其組織學及細胞學特點，它們各有良性、交界性(低度潛在惡性瘤)及惡性之分。上皮腺瘤占卵巢惡性腫瘤的90%。 (二)生殖細胞腫瘤來源于胚胎時期的生殖細胞，占卵巢腫瘤約20%，在生殖細胞腫瘤中，良性有成熟型囊性畸胎瘤(皮樣囊腫)(占生殖細胞腫瘤的85%-97%，可發生于任何年齡。)，惡性有內胚竇瘤(產生AFP)、未成熟畸胎瘤(惡性)及無性細胞瘤(對放療特別敏感)等。好發于兒童及青少年，青春期前的發病率占60%-90%。

　　(三)(特異性)性索間質腫瘤占卵巢腫瘤的6%，腫瘤常具有內分泌功能。主要有顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤(能分泌雌激素)及纖維瘤(偶見患者伴有腹水或胸水稱梅格斯綜合征)。

　　(四)繼發性(轉移性)腫瘤約占5～10%，最常見為來自胃腸道的轉移癌，鏡下可見印戒細胞，又稱庫肯勃氏瘤。

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　　二、良性卵巢腫瘤

　　良性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的75%，多數呈囊性，表面光滑，境界清楚，可活動。

　　(一)常見類型：

　　1.漿液性囊腺瘤

　　約占卵巢良性腫瘤的25%，常見于30～40歲患者。以單側為多。外觀呈灰白色，表面光滑， 多為單房性，囊壁較薄，囊內含淡黃色清亮透明的液體;有部分病例可見內壁有乳頭狀突起，群簇成團或彌漫散狀，稱乳頭狀漿液性囊腺瘤。乳頭可突出囊壁，在囊腫表面蔓延生長，甚至侵及鄰近器官，如伴有腹水者，則多已發生惡變。

　　2.粘液性囊腺瘤約占卵巢腫瘤的15～25%，最常見于30～50歲。多為單側。腫瘤表面光滑，為蘭白色，呈多房性，囊內含藕粉樣粘液，偶見囊壁內有乳頭狀突起，稱乳頭狀粘液性囊腺瘤，右囊壁破裂，瘤細胞可種植于腹膜及內臟表面，產生大量粘液，稱腹膜粘液瘤。 3.成熟畸胎瘤又稱囊性畸胎瘤或皮樣囊腫。占卵巢腫瘤約10～20%，占畸胎瘤的97%。大多發生在生育年齡。腫瘤多為成人手拳大小，直徑多小于10cm，單側居多，約25%為雙側，外觀為園形或橢園形，呈黃白色，表面光滑，囊壁較厚，切面多為單房，囊內常含皮脂及毛發，亦可見牙齒、骨、軟骨及神經組織，偶見甲狀腺組織。

　　(二)并發癥

　　1.蒂扭轉較常見，為婦科急腹癥之一。好發于瘤蒂長、中等大、活動度良、重心偏于一側的腫瘤(如畸胎瘤)。卵巢腫瘤扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。蒂扭轉后，由于腫瘤靜脈回流受阻，引起充血，呈暗紫褐色，甚至血管破裂出血?？梢騽用}阻塞致腫瘤發生壞死、感染。急性蒂扭轉時，患者突然發生下腹劇烈疼痛，嚴重時可伴惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時患側腹壁肌緊張，壓痛顯著，腫塊張力較大。一經確診后，應立即手術切除腫瘤。 術時勿將扭轉之蒂轉回，宜在蒂扭轉部近側鉗夾切斷，防止血栓脫落進入血循環。

　　2.腫瘤破裂可因囊壁缺血壞死或腫瘤侵蝕穿破囊壁引起自發性破裂;或因受擠壓、分娩、婦科檢查及穿刺致外傷性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起劇烈腹痛、惡心、嘔吐，甚至休克。檢查時有腹壁緊張、壓痛、反跳痛等腹腔刺激體征，原腫塊縮小或消失。確診后，應立即剖腹探查，切除囊腫，清洗腹膜。

　　3.感染較少見，多繼發于腫瘤蒂扭轉或破裂等。

　　4.惡性變卵巢良性腫瘤惡變多發生于年齡較大尤其絕經后者，腫瘤在短期內迅速增大，患者感腹脹，食欲不振，檢查腫瘤體積明顯增大，固定，多有腹水。疑有惡性變者，應及時處理。

　　三、惡性卵巢腫瘤

　　惡性卵巢腫瘤占卵巢腫瘤的25%。

　　(一)常見類型

　　1.漿液性囊腺癌是最常見的惡性卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的40～60%，其中50～60%為 雙側。發病年齡在40～60歲。5年生存率約為25～35%。

　　2.粘液性囊腺癌發生率僅次于漿液性囊腺癌，表面光滑，呈結節狀。囊實性，囊內為粘液亦可見乳頭狀突起，5年生存率為40～50%。

　　3.子宮內膜樣癌(腺癌)少見，約占卵巢惡性腫瘤的20%左右，組織類型與子宮內膜腺瘤相似。5年生存率約為40～50%。

　　(二)臨床分期(見書本)

　　(三)轉移途徑卵巢惡性腫瘤的轉移特點是：外觀局限的腫瘤，卻在腹膜、大網膜、腹膜后淋巴結、橫隔等部位已有亞臨床轉移。其轉移途徑主要通過直接蔓延及腹腔種植，瘤細胞可直接侵犯包膜，累及臨近器官，并廣泛種植于腹膜及大網膜表面。淋巴道也是重要的轉移途徑。

　　(四)組織學分級WHO分級標準主要依據組織結構，并參照細胞分化程度分3級：①分化1級，為高度分化;②分化2級，為中度分化;③分化3級，為低度分化。組織學分級對預后的影響較組織學類型更重要，低度分化預后最差。

　　四、臨床表現

　　1.卵巢良性腫瘤發展緩慢。早期腫瘤較小，多無癥狀，腹部無法捫及，往往在婦科檢查時偶然發現。腫瘤增至中等大時，常感腹脹或腹部捫及腫塊，逐漸增大。塊物邊界清楚。婦科檢查在子宮一側或雙側觸及球形腫塊，囊性或實性，表面光滑，與子宮無粘連，蒂長者活動良好。若腫瘤大至占滿盆、腹腔即出現壓迫癥狀，如尿頻、便秘、氣急、心悸等。腹部隆起，塊物活動度差，叩診呈鼓音，無移動性濁音。

　　2.卵巢惡性腫瘤早期常無癥狀，僅因其他原因作婦科檢查偶然發現。一旦出現癥狀常表現為腹脹、腹部腫塊及腹水等。癥狀的輕重決定于: ①腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度; ②腫瘤的組織學類型; ③有無并發癥。腫瘤若向周圍組織浸潤或壓迫神經，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;若壓迫盆腔靜脈，出現下肢浮腫;若為功能性腫瘤，產生相應的雌激素或雄激素過多癥狀。晚期時表現消瘦、嚴重貧血等惡病質征象。三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內散在質硬結節，腫塊多為雙側，實性或半實性，表面高低不平，固定不動，常伴有腹水。有時在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大的淋巴結。

　　五、診斷

　　卵巢腫瘤雖無特異性癥狀，應根據患者年齡、病史特點及局部體征可初步確定是否為卵巢腫瘤，并對良、惡性作出鑒別，診斷困難時應行如下輔助檢查。

　　1.細胞學檢查陰道脫落細胞涂片找癌細胞以診斷卵巢惡性腫瘤，陽性率不高，診斷價值不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對Ⅰ期患者進一步確定臨床分期及選擇治療方法有意義，并可用以隨訪觀察療效。

　　2.B型超聲檢查能檢測腫塊部位、大小、形態及性質，既可對腫塊來源作出定位，是否來自卵巢，又可提示腫瘤性質，囊性或實性，良性或惡性，并能鑒別卵巢腫瘤、腹水和結核性包裹性積液。B型超聲檢查的臨床診斷符合率>90%，但直徑

　　3.放射學診斷若為卵巢畸胎瘤，腹部平片可顯示牙齒及骨質，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明陰影。靜脈腎盂造影可辨認盆腔腎、輸尿管阻塞或移位。吞鋇檢查、鋇劑灌腸空氣對比造影或乳房軟組織攝片了解胃腸道或乳腺有無腫瘤存在。淋巴造影可判斷有無淋巴結轉移，提高分期診斷的正確性。

　　CT檢查可清晰顯示腫塊，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑。惡性腫瘤輪廓不規則，向周圍浸潤或伴腹水，尤其對盆腔腫塊合并腸梗阻的診斷特別有價值。CT還能清楚顯示肝、肺結節及腹膜后淋巴結轉移。

　　4.腹腔鏡檢查 直接看到腫塊大體情況，并對整個盆、腹腔進行觀察，又可窺視橫膈部位，在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液行細胞學檢查，用以確診及術后監護。但巨大腫塊或粘連性腫塊禁忌行腹腔鏡檢查。腹腔鏡檢查無法觀察腹膜后淋巴結。

　　5.腫瘤標志物

　　(l)CAl25：80%的卵巢上皮性癌患者CAl25水平高于正常值;90%以上患者CAl25水平的消長與病情緩解或惡化相一致，尤其對漿液性腺癌更具特異性。

　　(2)AFP: 對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，或未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含卵黃囊成分者有協助診斷意義。

　　(3)HCG: 對于原發性卵巢絨癌有特異性。

　　(4)性激素: 顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤產生較高水平雌激素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時也可分泌一定量的雌激素。

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　　六、鑒別診斷

　　1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別。

　　2.卵巢良性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)卵巢瘤樣病變: 濾泡囊腫和黃體囊腫最常見。多為單側，直徑<5cm，壁薄，暫行觀察或口服避孕藥，2個月內自行消失，若持續存在或長大，應考慮為卵巢腫瘤。

　　(2)輸卵管卵巢囊腫: 為炎性囊塊，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亞急性盆腔炎病史，兩側附件區形成囊性塊物，邊界清或不清，活動受限。

　　(3)子宮肌瘤: 漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發性，與子宮相連，并伴月經異常如月經過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。探針檢查子宮大小及方向是有效的鑒別腫塊與子宮關系的方法。

　　(4)妊娠子宮: 妊娠早期或中期時，子宮增大變軟，峽部更軟，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或超聲檢查即可鑒別。

　　(5)腹水: 大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側濁音，移動性濁音陽性;B型超聲檢查見不規則液性暗區，其間有腸曲光團浮動，液平面隨體位改變，無占位性病變。巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側鼓音，移動性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查見圓球形液性暗區，邊界整齊光滑，液平面不隨體位移動。

　　3.卵巢惡性腫瘤的鑒別診斷

　　(1)子宮內膜異位癥: 異位癥形成的粘連性腫塊及直腸子宮陷凹結節與卵巢惡性腫瘤很難鑒別。前者常有進行性痛經、月經過多、經前不規則陰道流血等。試用孕激素治療可輔助鑒別，B型超聲檢查、腹腔鏡檢查是有效的輔助診斷方法，有時需剖腹探查才能確診。

　　(2)盆腔結締組織炎: 有流產或產褥感染病史，表現為發熱、下腹痛，婦科檢查附件區組織增厚、壓痛、片狀塊物達盆壁。用抗生素治療癥狀緩解，塊物縮小。若治療后癥狀、體征無改善，塊物反而增大，應考慮為卵巢惡性腫瘤。B型超聲檢查有助于鑒別。

　　(3)結核性腹膜炎: 常合并腹水，盆、腹腔內粘連性塊物形成，多發生于年輕、不孕婦女。多有肺結核史，全身癥狀有消瘦、乏力、低熱、盜汗、食欲不振、月經稀少或閉經。婦科檢查腫塊位置較高，形狀不規則，界限不清，固定不動。叩診時鼓音和濁音分界不清，B型超聲檢查、X線胃腸檢查多可協助診斷，必要時行剖腹探查確診。

　　(4)生殖道以外的腫瘤: 需與腹膜后腫瘤、直腸癌、乙狀結腸癌等鑒別。腹膜后腫瘤固定不動，位置低者使子宮或直腸移位，腸癌多有典型消化道癥狀，B型超聲檢查、鋇劑灌腸、靜脈腎盂造影等有助于鑒別。

　　(5)轉移性卵巢腫瘤: 與卵巢惡性腫瘤不易鑒別。若在附件區捫及雙側性、中等大、腎形、活動的實性腫塊，應疑為轉移性卵巢腫瘤。若患者有消化道癥狀，有消化道癌、乳癌病史，診斷基本可成立。但多數病例無原發性腫瘤病史。

　　【預防】卵巢惡性腫瘤的病因尚不清楚，難以預防。但若能積極采取下述措施，會有所裨益。

　　1.高危因素的預防大力開展宣教，加強高蛋白、富含維生素A的飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女宜用口服避孕藥預防。

　　2.開展普查普治30歲以上婦女每年應行婦科檢查，高危人群最好每半年檢查一次，以排除卵巢腫瘤。若配合B型超聲檢測、CAl25及AFP檢測等則更好。

　　3.早期發現及處理 卵巢實性腫瘤或囊腫直徑>5cm者，應及時手術切除。青春期前、絕經后或生育年齡口服避孕藥的婦女，若發現卵巢腫大，應考慮為卵巢腫瘤。盆腔腫塊診斷不清或治療無效者，應及早行腹腔鏡檢查或剖腹探查。凡乳癌、胃腸癌等患者，治療后應嚴密隨訪，定期作婦科檢查。

　　七、治療

　　(一)良性腫瘤的治療：

　　1.良性卵巢腫瘤的唯一治療方法是手術切除。囊腫直徑小于5～6cm者，可觀察3～6個月，如繼續增大，或腫瘤直徑雖小于5cm，但為實性腫瘤，均應手術切除。

　　2.對兒童、年輕未孕患者，多采取患側卵巢切除術或患側附件切除術。如為雙側卵巢良性腫瘤者，宜行卵巢腫瘤剝除術，盡可能保留部分卵巢組織，以維持月經及生育功能。對絕經前后并雙側卵巢腫瘤者則多行子宮雙側附件切除術，近年來有人主張仍應保留正常的卵巢組織，并維持女性正常生理功能。

　　3.切除的腫瘤應立即剖開探查，必要時作冰凍切片檢查。

　　4.單側腫瘤切除后，必要時對側卵巢剖視或作冰凍切片檢查。

　　(二)惡性腫瘤的治療：(書)

　　1.手術治療是最主要的治療方法，手術時應先探查腹腔，明確病變范圍，有無淋巴結轉移。

　　2.化療卵巢癌對化療比較敏感，最長用而效果較肯定的藥物為烷化劑，其它類藥物亦有一定作用。

　　3.放療無性細胞瘤對放療最敏感，顆粒細胞瘤中度敏感。

　　【預后】預后與臨床分期、組織學分類及分級、患者年齡及治療方式有關。以臨床分期最重要，期別越早療效越好。據文獻報道Ⅰ期癌局限于包膜內，5年生存率達90%。若囊外有贅生物、腹腔沖洗液找到癌細胞降至68%。低度惡性腫瘤療效較惡性程度高者為佳，細胞分化良好者療效較分化不良者好。對化療藥物敏感者，療效較好。術后殘余癌灶直徑<2cm者，化療效果較明顯。老年患者免疫功能低，預后不如年輕患者。

　　【隨訪與監測】卵巢癌易于復發，應長期予以隨訪和監測。

　　1.隨訪時間 術后1年內，每月1次;術后第2年，每3月1次;術后第3年，每6月1次;3年以上者，每年1次。

　　2.監測內容 臨床癥狀、體征、全身及盆腔檢查。B型超聲檢查，必要時作CT或MRI檢查。腫瘤標志物測定，如CAl25、AFP、HCG等。對可產生性激素的腫瘤檢測雌激素、孕激素及雄激素。

　　1：近年女性生殖系統惡性腫瘤中死亡率最高的是(答案：E)

　　A.子宮頸癌 B.外陰癌 C.惡性滋養細胞腫瘤 D.子宮內膜癌 E.卵巢癌

　　2：分泌雌激素的卵巢惡性腫瘤是(答案：D)

　　A.未成熟型畸胎瘤 B.漿液性囊腺癌 C.子宮內膜樣癌 D.顆粒細胞瘤 E.原發性絨癌

　　3：屬于腫瘤的囊腫是(答案：E)

　　A.前庭大腺囊腫 B.宮頸腺囊腫 C.卵巢巧克力囊腫 D.輸卵管卵巢囊腫

　　E.卵巢皮樣囊腫

　　4：能引起子宮內膜增生過長的卵巢腫瘤是(答案：B)

　　A.成熟囊性畸胎瘤 B.卵泡膜細胞瘤 C.內膜樣腫瘤 D.內胚竇瘤 E.漿液性囊腺瘤

　　第三節　子宮頸癌

　　宮頸癌(cervi癌l癌ncer)是最常見的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀，35～39歲和60～64歲，平均年齡為52.2歲。子宮頸癌是威脅婦女身心健康的僅次于乳腺癌的第二位癌癥，我國宮頸癌發病率居世界第二位，內蒙、山西、陜西、湖北、湖南、江西等是宮頸癌高發地區。全世界每年因宮頸癌死亡的人數為30萬，確診和發現早期癥狀各45萬。因此，普及防癌知識及防癌普查是非常重要的，世界衛生組織指出，如果發展中國家每隔5年對婦女至少進行一次普查，宮頸癌的總體死亡率可降低60%，此外加強有關避免或減少患病危險因素的教育，以引起婦女潛在的癥狀的關注，有利于預防和早期發現與治療。

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　　一、細胞學分類的方法與比較

　　(一)巴氏分級

　　1943年巴巴尼古拉首先提出了子宮頸陰道涂片的巴氏染色及分級法。

　　巴氏Ⅰ級為正常細胞

　　巴氏Ⅱ級為不典型細胞，但無瘤樣改變

　　巴氏Ⅲ級為可疑惡性細胞

　　巴氏Ⅳ級為高度可疑惡性細胞

　　巴氏Ⅴ級為肯定惡性細胞

　　(二)WHO分類法

　　1973年Richart提出，以宮頸上皮內瘤變(CIN)為診斷名稱來描述浸潤性癌以外的所有宮頸上皮細胞異常及結構不良。

　　WHO分類法為：

　?、僬＜毎科?

　?、诓坏湫图毎瑚[狀上皮良性增生或炎癥所致;

　　③CINI級(CINI)：病理學的輕度不典型增生：異型細胞局限在上皮層的下1/3。

　?、蹸INII級(CINII)：病理學中中度不典型增生，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3。

　?、軨INIII(CINIII)：病理學的重度不典型增生及原位癌，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層。

　　⑥浸潤性鱗癌及腺癌。

　　細胞學檢查只是一個篩查的方法，而不是最后的診斷。

　　(三)TBS分類法

　　為克服以往分類的缺陷，1988年美國國際癌癥協會在馬利蘭的Bethesda舉行會議，提出了TBS分類法，進行描述性診斷報告

　　包括：

　?、僬＜毎麑W涂片;

　?、诹夹约毎麑W改變，包括各類微生物感染，炎癥，宮內節育器(IUD)及放療后的反應性和修復性改變;

　?、埙[狀上皮細胞異常;

　　④腺體細胞異常;

　?、輥碓从谧訉m外的其它惡性腫溜(良性改變或潛在惡性改變的程度，可以是增生活躍的但未達到鱗狀上皮內病變SIL)

　　鱗狀上皮異常又分為：

　　①不典型鱗狀細胞性質未定(ASCUS)即細胞的異常較反應性改變更明顯;

　?、诘投洒[狀上皮內病變(LSIL)相當于CINI或輕度不典型增生，同時包括人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染;

　?、鄹叨洒[狀上皮內病變(HSIL)相當于CINII，III或中、重度不典型增生及原位癌);

　?、荀[癌。

　　腺體細胞異常又分為：

　?、俾雅菰纭⒅衅谝约敖^經期出現良性子宮內膜細胞或間質細胞;

　?、诓坏湫拖袤w細胞性質未定(AGDS)，細胞呈子宮內膜樣或宮頸內膜樣分化伴不典型增生細胞核，這種核不同于反應性或修復性改變，也無浸潤性癌的特征。不能確定細胞來源。?

　　③子宮頸內膜腺癌

　?、茏訉m內膜腺癌

　　二、CCT技術：

　　計算機輔助細胞學檢測系統(Computer-assisteol Cytologic Test,即CCT);也稱為細胞電腦掃描(Cellular Computer Tomography,也簡稱CCT)診斷裝置軟盤。該技術運用先進的人工智能“腦神經網絡模擬”數字新科技，對宮頸涂片的準確性提高到97%，是傳統肉眼顯微鏡檢查的10倍，大大優于巴氏涂片，把宮頸癌的早期診斷推向了新的高度和水平。

　　三、CCT臨床應用

　　1.適應征：宮頸糜爛(包括輕、中、重度)者，尤其是長期糜爛者發現觸血史者，不管長、短期);尖銳濕疣者(不管在女性生殖道何種部位出現，為排除宮頸癌及了解HPV浸潤宮頸管程度);白帶增多而久治不愈者;要求查體者。當報告提示異常細胞者，應在陰道鏡下取活檢再進一步明確診斷，為臨床處理提供科學可靠的依據。

　　2.臨床應用價值

　　2.1 CCT技術對發現異常細胞具有高度敏感性。該法的陽性率達50%。由此可見，CCT技術具有高度的敏感性。

　　2.2 CCT技術對發現異常細胞具有高度準確性。國外報告CCT技術對衣原體、尖銳濕疣及癌100%敏感。

　　2.3 CCT技術具有多診斷用途

　　CCT技術不僅能提高細胞學的診斷率，還能從微生物學角度作出診斷。

　　主用于出現異常細胞，尚可認別炎癥細胞及滴蟲、念球菌，比傳統檢查更全面，更實用，更具臨床應用價值。

　　3.CCT技術適于大面積的眾多人口普查

　　由于CCT技術檢測準確、迅速、靈敏、方便，適于宮頸癌普查工作，做到早期發現宮頸癌或癌前病變，做到早治療。

　　四、子宮頸癌的病因：

　　人乳頭狀病毒(HPV)感染：與人乳頭瘤病毒的關系：目前研究發現，子宮頸癌與HPV有直接的關系。其中，宮頸癌與高危型HPV16，18，33的感染有關。宮頸上皮內瘤變主要與HPV6、11、42、43、44的感染有關。性行為，包括多性伴侶、初次性交年齡過早。早年分娩、密產、多產。男性性行為及相關因素;吸煙、口服避孕藥、社會經濟狀況及職業、皰疹病毒Ⅱ型及其他。

　　五、組織發生和發展

　　1.正常宮頸上皮的生理　宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗-柱交接部或鱗柱交界。但此交接部并非恒定，當新生女嬰在母體內受到胎兒-胎盤單位分泌的高雌激素影響時，柱狀上皮向外擴展，占據一部分宮頸陰道部;當幼女期由母體來的雌激素作用消失后，柱狀上皮退至宮頸管內。青春期和生育期，尤其是妊娠期，雌激素增多使柱狀上皮又外移至宮頸陰道部，絕經后雌激素水平低落，柱狀上皮再度內移至宮頸管。這種隨體內雌激素水平變化而移位的鱗-柱交接部稱生理性鱗-柱交接部。在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區域稱移行帶區。

　　在移行帶區形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代。替代的機制有：①鱗狀上皮化生：當鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復層鱗狀細胞所替代，此過程稱鱗狀上皮化生。化生的鱗狀上皮既不同于宮頸陰道部的正常鱗狀上皮，又不同于不典型增生，因此不能混淆。

　?、邝[狀上皮化：宮頸陰道部鱗狀上皮直接長人柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，稱鱗狀上皮化。鱗狀上皮化多見于宮頸糜爛愈合過程中，愈合后的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區別。

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　　2.宮頸癌的癌前病變 移行帶區成熟的化生鱗狀上皮(特征是細胞內有糖原合成)對致癌物的刺激相對不敏感。但未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(例如精子、精液組蛋白、陰道毛滴蟲、衣原體、單純皰疹病毒以及人乳頭瘤病毒等)的刺激下，可發生細胞分化不良，排列紊亂，細胞核異常，有絲分裂增加，形成宮頸上皮內瘤樣病變(CIN)。根據異型細胞占據宮頸上皮層內的范圍，CIN分為：CINⅠ級，異型細胞局限在上皮層的下1/3;CINⅡ且級，異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3;CINⅢ級，異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。各級CIN均有發展為浸潤癌的趨向。級別越高發展為浸潤癌機會越多;級別越低，自然退縮機會越多。

　　3.宮頸浸潤癌的形成 當宮頸上皮化生過度活躍，伴某些外來致癌物質刺激，或CIN繼續發展，異型細胞突破上皮下基底膜，累及間質，則形成宮頸浸潤癌。病理：

　　(1)鱗狀細胞癌：占80%-85%。

　　1)巨檢：宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，肉眼觀察無明顯異常，或類似宮頸糜爛，隨著病變逐步發展，有以下4種類型：

　?、偻馍停鹤畛Ｒ?。病灶向外生長，狀如菜花又稱菜花型。組織脆，觸之易出血。

　　②內生型：癌灶向宮頸深部組織浸潤，使宮頸擴張并侵犯子宮峽部。

　?、蹪冃停荷鲜鰞尚桶┰罾^續發展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。

　　④頸管型：癌灶發生在宮頸外口內，隱蔽在宮頸管;侵入宮頸及子宮峽部供血層以及轉移到盆壁的淋巴結，不同于內生型，后者是由特殊的浸潤性生長擴散到宮頸管。

　　2)顯微鏡檢

　?、夔R下早期浸潤癌。

　　②宮頸浸潤癌：根據細胞分化程度分3級：I級：高分化;II級：中分化;III級：低分化。

　　(2)腺癌：約占15%。

　　1)巨檢：來自宮頸管，并浸潤宮頸管壁。

　　2)顯微鏡檢：有下列3型。

　?、僬骋合侔鹤畛Ｒ?/p>

　　②宮頸惡性腺瘤：又稱偏差極小的腺癌。

　?、埙[腺癌：來源于宮頸粘膜柱狀細胞，較少見。

　　轉移途徑主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移極少見。

　　1.直接蔓延　最常見。

　　2.淋巴轉移　當宮頸癌局部浸潤后，即侵人淋巴管，形成瘤栓，隨淋巴液引流到達局部淋巴結，在淋巴管內擴散。宮頸癌淋巴結轉移分為一級組(包括宮旁、宮頸旁或輸尿管旁、閉孔、髂內、髂外淋巴結)及二級組(包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動脈旁淋巴結)。

　　3.血行轉移　很少見?？赊D移至肺、腎或脊柱等。

　　臨床分期：見書本。

　　六、臨床表現

　　1.癥狀　早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，與慢性宮頸炎無明顯區別。有些宮頸管癌患者，病灶位于宮頸管內，宮頸陰道部外觀正常，易被忽略而漏診或誤診。患者一旦出現癥狀，主要表現為：

　　(1)陰道流血：年輕患者常表現為接觸性出血，發生在性生活后或婦科檢查后出血。出血量可多可少，根據病灶大小、侵及間質內血管的情況而定。早期流血量少，晚期病灶較大表現為多量出血，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性大出血。年輕患者也可表現為經期延長、周期縮短、經量增多等。老年患者常主訴絕經后不規則陰道流血。一般外生型癌出血較早，血量也多;內生型癌出血較晚。對年輕患者表現為接觸性出血，對年老患者表現為絕經后不規則陰道流血。

　　(2)陰道排液：患者常訴陰道排液增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭。晚期因癌組織破潰，組織壞死，繼發感染有大量膿性或米湯樣惡臭白帶。

　　(3)晚期癌的癥狀：根據病灶侵犯范圍出現繼發性癥狀。

　　2.體征　宮頸上皮內瘤樣病變、鏡下早期浸潤癌及極早期宮頸浸潤癌，局部無明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現。隨著宮頸浸潤癌的生長發展，根據不同類型，局部體征亦不同。

　　七、診斷和鑒別診斷

　　診斷　根據病史和臨床表現，尤其有接觸性出血者，應想到宮頸癌的可能，需做詳細的全身檢查及婦科三合診檢查，并采用以下輔助檢查。

　　1.宮頸刮片細胞學檢查　普遍用于篩檢宮頸癌。必須在宮頸移行帶區刮片檢查。防癌涂片用巴氏染色或TCT的檢查。

　　2.碘試驗　是將碘溶液涂在宮頸和陰道壁上，觀察其著色情況。正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含糖原豐富，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽性，說明鱗狀上皮不含糖原。瘢痕、囊腫、宮頸炎或宮頸癌等鱗狀上皮不含或缺乏糖原，均不染色，故本試驗對癌無特異性。然而碘試驗用于檢測CIN主要是識別宮頸病變的危險區，以便確定活檢取材部位，提高診斷率。

　　3.陰道鏡檢查　宮頸刮片細胞學檢查Ⅲ級或Ⅲ級以上，或腫瘤固有熒光檢測陽性患者，應在陰道鏡檢查下，觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變;并選擇病變部位進行活組織檢查，以提高診斷正確率。

　　4.宮頸和宮頸管活組織檢查　是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法。選擇宮頸鱗-柱交接部的3、6、9、12點處取4點活檢，或在碘試驗、腫瘤固有熒光檢測、陰道鏡觀察到的可疑部位取活組織作病理檢查。

　　5.宮頸錐切術　當宮頸刮片多次檢查為陽性，而宮頸活檢為陰性;或活檢為原位癌，但不能排除浸潤癌時，均應作宮頸錐切術，并將切下的宮頸組織分成12塊，每塊作2-3張切片檢查以確診。

　　確診宮頸癌后，根據具體情況，進行胸部X線攝片、淋巴造影、膀胱鏡、直腸鏡檢查等，以確定其臨床分期。

　　鑒別診斷　宮頸糜爛或宮頸息肉均可引起接觸性出血，外觀難與CIN及Ia期宮頸癌相區別，應作宮頸刮片、陰道鏡;熒光檢查等，最后作活檢以除外癌變。宮頸結核偶表現不規則陰道流血和白帶增多，局部見多個潰瘍，甚至菜花樣贅生物，需與宮頸癌鑒別，宮頸活檢是唯一可靠的鑒別方法。宮頸乳頭狀瘤為良性病變，多見于妊娠期，表現為接觸性出血和白帶增多，外觀乳頭狀或菜花狀，經活檢除外癌變，即可確診。子宮內膜異位癥有時宮頸有多個息肉樣病變，甚至波及穹隆部，肉眼不易鑒別，需經病理檢查才可確診。此外，子宮內膜癌轉移宮頸必須與原發性宮頸腺癌相鑒別。

　　八、預防主要應做好以下工作

　　1.普及防癌知識，提倡晚婚、少育，開展性衛生教育，是減少宮頸癌發病率的有效措施。

　　2.發揮婦女防癌保健網作用，定期開展宮頸癌的普查普治，每1～2年一次，做到早發現、早診斷和早治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規作宮頸刮片檢查，有異常者應進一步處理。

　　3.積極治療中、重度宮頸糜爛;及時診斷和治療CIN ，以阻斷宮頸癌的發生。

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　　九、治療：

　　根據臨床分期、患者年齡、全身情況、設備條件和醫療技術水平決定治療措施，常用的方法有手術、放療及化療等綜合應用。

　　1.宮頸上皮內瘤樣病變 確診為CIN Ⅰ級者，暫時按炎癥處理，每3～6個月隨訪刮片，必要時再次活檢，病變持續不變者繼續觀察。確認為CIN Ⅱ級者，應選用電熨、激光、冷凝或宮頸錐切術進行治療，術后每3～6個月隨訪一次。確診為CINⅢ級者，主張行子宮全切術。年輕患者若迫切要求生育，可行宮頸錐切術，術后定期隨訪。

　　2.宮頸浸潤癌

　　(1)手術治療：適應證：Ⅰa～Ⅱa期患者，無嚴重內外科合并癥，無手術禁忌證，年齡不限，需根據全身情況能否耐受手術而定;肥胖患者根據術者經驗及麻醉條件而定。

　　Ⅰa1期：采用經腹全子宮切除術，卵巢正常者應予保留。

　?、馻2期：子宮根治術，卵巢正常者應予保留。如淋巴管、血管中有瘤栓者，應清除盆腔淋巴結。

　　Ⅰb～Ⅱa期：采用子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術，卵巢正常者應予保留。

　　(2)放射治療：包括腔內及體外照射兩方面。

　　(3)手術及放射綜合治療：適用于較大病灶，術前先放療，待癌灶縮小后再行手術。或術后證實淋巴結或宮旁組織有轉移或切除殘端有癌細胞殘留，放療作為手術后的補充治療。

　　(4)化療：宮頸癌的化療主要用于晚期或復發轉移的患者。近年也采用化療作為手術或放療的輔助治療，用以治療局部巨大腫瘤。

　　預后與臨床期別、病理類型及治療方法有關。早期時手術與放療效果相近，腺癌放療效果不如鱗癌。淋巴結無轉移者，預后好。

　　晚期病例的主要死因有

　?、倌蚨景Y：腫瘤壓迫雙側輸尿管引起;

　?、诔鲅喊┰钋址复笱芏?

　　③感染：局部或全身感染;

　?、軔翰≠|：全身重要器官轉移或全身衰竭而死亡。

　　隨訪：頸癌患者治療后出院時，應向其說明隨訪的重要性。隨訪時間：一般在出院后第1年內，出院后1個月行第1次隨訪，以后每隔2～3個月復查1次。出院后第2年每3～6個月復查1次。出院后第3～5年，每半年復查1次。第6年開始每年復查1次。隨訪內容除臨床檢查外，應定期進行胸透和血常規檢查。

　　宮頸癌合并妊娠較少見。國內報道占宮頸癌的9.2～70.5‰。

　　宮頸癌?、馼期合并妊娠一經確診，盡快行子宮根治術及盆腔淋巴結清掃術。

　　宮頸癌Ⅱ～Ⅳ期合并早期妊娠者，先行體外照射，待胎兒自然流產后再給腔內放療;中、晚期妊娠者，應先剖宮取胎，然后給予常規體外及腔內放療。

　　例題：

　　1.宮頸鱗狀上皮化提示為 (答案：D)

　　A.宮頸原位癌 　　B.宮頸上皮內瘤樣病變 　　C.宮頸未分化儲備細胞增生

　　D.宮頸糜爛愈合過程 　E.人乳頭狀瘤病毒感染

　　2.宮頸癌的臨床表現不包括 (答案：D)

　　A.絕經后陰道出血　　B.陰道排液 　　C.接觸性陰道出血 　　D.不孕 　　E.血性白帶

　　3.宮頸活檢的病理報告為“鱗狀上皮化生”，臨床上應認為是(答案：B)

　　A.無病變 　　B.良性病變 　　C.癌前病變 　　D.低度惡性病變 　　E.高度惡性病變

　　4.50歲女性，孕5產5，絕經3年，陰道不規則流血1月。婦科檢查：外陰陰道正常，宮頸肥大、糜爛、觸之易出血，子宮后屈、稍小，雙側附件未見異常。

　　(1)該病人絕經后最可能的出血原因是 (答案：B)

　　A.子宮頸炎 　　B.子宮頸癌 　　C.子宮內膜癌 　　D.子宮頸尖銳濕疣

　　(2)進一步確診時需做(答案：C)

　　A.B型超聲檢查 　　B.宮頸涂片細胞學檢查 　　C.宮頸活組織檢查

　　D.子宮頸碘試驗 　　E.陰道鏡檢查

　　(3)若以上檢查未發現可疑病灶，下一步最恰當的處理是 (答案：A)

　　A.分段刮宮 　　B.子宮鏡+子宮內膜活檢 　　C.宮頸激光 　　D.宮頸錐切術

　　5.28歲婦女，主訴白帶增多，檢查宮頸陰道部宮口周圍外觀呈細顆粒狀紅色區，占整個宮頸面積的2/3，宮頸刮片巴氏染色II級。本例恰當處置應是(答案：B)

　　A.涂硝酸銀腐蝕 　　B.陰道內放置藥物 　　C.物理治療 　　D.宮頸錐形切除 　　E.宮頸切除

　　6.早期浸潤性宮頸癌是指宮頸上皮癌變，癌組織(答案：A)

　　A.達基底膜 　　B.已延伸至宮頸腺體 　　C.累及宮體內膜腺體 　　D.穿透基底膜，深度<5mm

　　E.累及腺體穿透基底膜至淺肌層

　　7.普查宮頸癌時最有實用價值的檢查方法是(答案：D)

　　A.陰道鏡檢查 　　B.婦科三合診檢查 　　C.宮頸碘試驗

　　D.宮頸刮片細胞學檢查 　　E.宮頸活組織檢查

　　8.子宮頸原位癌累及腺體是指(答案：E)

　　A.子宮頸腺體充滿癌細胞　　B.子宮頸表面發生的原位癌影響腺體分泌排出

　　C.子宮頸表面和腺體先后發生了原位癌，并侵及腺體周圍間質 　　D.子宮頸原位癌突破基底膜侵及腺體

　　E.子宮頸原位癌沿基底膜伸入腺體內致腺管上皮為癌細胞所取代，腺體基底膜完整

　　9.女，38歲，接觸性出血1月余，白帶有惡臭，婦科檢查，宮頸Ⅱ度糜爛，前唇有5cm *3cm的質地脆贅生物，易出血。子宮正常大，三合診(-)。

　　(1)最可能的診斷是(答案：C)

　　A.子宮頸息肉 　　B.子宮頸結核 　　C.子宮頸癌 　　D.子宮內膜異位癥 　　E.宮頸絨癌

　　(2)為確定診斷，最可靠的診斷方法為(答案：E)

　　A.宮頸刮片細胞學檢查

　　B.碘試驗 　　C.陰道鏡檢查 　　D.氮激光腫瘤固有熒光診斷法 E.宮頸活檢

　　(3)確診后，其臨床期別為(答案：C)

　　A.Ia期 　　B.Ib1期 　　C.Ib2期 　　D.Ⅱa期 　　E.Ⅱb期

　　(4)最恰當的治療方法為 (答案：E)

　　A.宮頸錐切術 　　B.放射治療 　　C.全子宮切除術

　　D.次廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術　　E.廣泛性子宮切除術加盆腔淋巴結切除術

　　10.宮頸癌最常見的病理類型是(答案：E)

　　A.鱗腺癌　　B.腺癌　　C.惡性腺癌 D.粘液腺癌　　E.鱗狀細胞癌

　　11.女性，45歲，血性白帶2個月，婦檢陰道未受腫瘤侵犯，宮頸菜花樣，宮體正常大小，宮旁明顯增厚，未達盆腔，宮頸活檢為鱗癌，其分期是(答案：D)

　　A.Ⅰb期　　B.Ⅰc期　　C.Ⅱa期　　D.Ⅱb期 E.Ⅲa期

　　12.檢查結果證實為宮頸上皮內瘤樣病變，異型細胞占宮頸上皮全程2/3以上，伴HPV感染，此例應診斷為(答案C)

　　A.CIN1　　B.CIN2　　C.CIN3 D.慢性宮頸炎　　E.宮頸浸潤癌

　　13.女性，55歲，白帶多，接觸性出血3月余，3年前曾因宮頸糜爛行宮頸冷凍治療，婦科檢查：外陰陰道未見異常，宮頸肥大糜爛、質脆，子宮及雙附件未見異常

　　(1)為明確診斷，首先檢查項目應是(答案：E)

　　A.分段診刮　　B.宮腔鏡檢查　　C.腹腔鏡檢查 D.宮頸椎切術　　E.宮頸多點活檢

　　(2)此例的合適治療為(答案：D)

　　A.局部用藥3個月后復查　　B.激光治療3個月后復查　　C.隨診

　　D.行全子宮切除術　　E.局部用藥+口服消炎藥

　　A.單層高柱狀上皮　　B.有纖毛的高柱狀上皮　　C.復層鱗狀上皮　　D.鱗狀上皮化生　　E.生發上皮

　　(1)陰道粘膜上皮為(答案：C)

　　(2)宮頸粘膜上皮為(答案：A)

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　　第四節 子宮肌瘤

　　一、子宮肌瘤概述

　　子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，多發生于30～50歲。據資料統計，35歲以上婦女約20%發生子宮肌瘤，但多數患者因肌瘤小、無癥狀,臨床上報告肌瘤發生率遠比其真實的要低。

　　二、 病因

　　確切病因尚不清楚。

　　1.細胞遺傳學研究：染色體的互換、重排、缺失等等。

　　2.分子生物學研究結果提示：單克隆平滑肌細胞增殖而成。

　　3.雌、孕激素的作用。

　　三、分類

　　按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發于子宮肌層，根據肌瘤發展過程中與子宮肌壁的關系分3類。

　　1.肌壁間肌瘤：肌瘤位于子宮肌壁內，周圍均被肌層包圍。占60～70%。

　　2.漿膜下肌瘤：肌瘤的表面完全被子宮的漿膜所包繞，約占20%。

　　3.粘膜下肌瘤：位于宮腔內，肌瘤完全被子宮粘膜所覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10-15%。如果粘膜下肌瘤蒂較長，經過宮腔的擠壓，肌瘤容易突出陰道口，脫出陰道。

　　子宮肌瘤的病理大致分為：肉體觀和鏡下觀兩個方面。

　　術中可以見到，子宮雖然沒有包膜，但是子宮肌瘤表面有一層假包膜，假包膜與肌瘤間有網狀疏松的區域，一般在手術中，可以撥開假包膜，剔除子宮肌瘤。

　　鏡下可以看到子宮肌瘤完全是平滑肌細胞或者是肌層血管壁的平滑肌細胞所組成。

　　四、肌瘤的變性

　　肌瘤的變性：在肌瘤的發展過程中，肌瘤往往被撕去原有的典型結構，這個時候稱為肌瘤變性，常見的變性有以下幾個方面：

　　1.玻璃樣變最多見。

　　2.囊性變繼發于玻璃樣變，組織壞死、液化形成多個囊腔，其間有結締組織相隔，也可融合成一個大囊腔，囊內含清澈無色液體，也可自然凝固成膠凍狀。

　　3.紅色變多見于妊娠期或產褥期，為一種特殊類型的壞死，其發生原因尚不清楚。

　　4.肉瘤變肌瘤惡變即為肉瘤變。肌瘤在短期內迅速增大或伴不規則陰道流血者，應考慮有肉瘤變可能，若絕經后婦女肌瘤增大，更應警惕發生惡變。

　　5.鈣化多見于蒂部狹小、血供不足的漿膜下肌瘤及絕經后婦女的肌瘤。

　　五、子宮肌瘤的臨床表現

　　1.癥狀多無明顯癥狀，僅于盆腔檢查時偶被發現。癥狀出現與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切，與肌瘤大小、數目多少關系不大。

　　(1)月經改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤使宮腔及內膜面積增大，宮縮不良或子宮內膜增生過長等致使周期縮短、經量增多、經期延長、不規則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經過多，隨肌瘤漸大，經期延長。漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤常無明顯月經改變。

　　(2)腹塊：患者常自訴腹部脹大，下腹正中捫及塊物。質地堅硬，形態不規則。

　　(3)白帶增多：肌壁間肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多;懸吊于陰道內的粘膜下肌瘤，其表面易感染、壞死，產生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。 (4)腹痛、腰酸、下腹墜脹：患者通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現急性腹痛。肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發熱。

　　(5)壓迫癥狀：肌瘤壓迫膀胱出現尿頻、排尿障礙、尿潴留等。

　　(6)不孕：文獻報道占25%～40%?？赡苁羌×鰤浩容斅压苁怪で?，或使宮腔變形，妨礙受精卵著床。

　　(7)繼發性貧血：長期月經過多導致繼發性貧血。

　　2.體征與肌瘤大小、位置、數目以及有無變性有關。肌瘤較大在腹部捫及質硬、不規則、結節狀塊物。婦科檢查時，肌壁間肌瘤子宮常增大，表面不規則、單個或多個結節狀突起;漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動;粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤位于宮口內或脫出在陰道內，呈紅色、實質、表面光滑，伴感染則表面有滲出液覆蓋或潰瘍形成，排液有臭味。

　　六、診斷及鑒別診斷

　　根據病史、癥狀和體征，診斷多無困難。但對小的、癥狀不明顯或囊性變肌瘤有時診斷困難。可借助B型超聲、探針探測宮腔深度及方向或采用子宮鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影等協助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別。

　　1.妊娠子宮妊娠時有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大、質軟等;而子宮肌瘤無停經史，有月經改變，子宮增大、質硬、表面不規則、結節狀突起。肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，先兆流產也可被誤認為子宮肌瘤。借助尿或血HCG測定、B型超聲、多普勒超聲檢查可確診。

　　2.卵巢腫瘤一般無月經改變，多為偏于一側的囊性腫塊，能與子宮分開。

　　3.子宮腺肌病及腺肌瘤兩者均可使子宮增大，經量增多，但子宮腺肌病時，子宮常均勻性增大，子宮肌瘤則表現子宮有局限性、質硬的結節狀突起。腺肌病及腺肌瘤患者多數有繼發性痛經，且進行性加重;子宮很少超過2～3月妊娠大小，且有經期子宮增大、經后縮小的特征。

　　4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。塊物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉。

　　5.子宮畸形雙子宮或殘角子宮易誤診為子宮肌瘤。子宮畸形自幼即有，無月經改變等。

　　七、治療

　　治療必須根據患者年齡、生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況全面考慮。

　　1.隨訪觀察

　　2.藥物治療肌瘤在2個月妊娠子宮大小以內，癥狀不明顯或較輕，近絕經年齡及全身情況不能手術者，均可給予藥物對癥治療。

　　(1)雄激素：可對抗雌激素，使子宮內膜萎縮，直接作用于平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經期患者提早絕經。常用藥物:丙酸睪酮25mg肌注，每5日一次，月經來潮時25mg肌注，每日一次共3次，每月總量不超過300mg，以免引起男性化。

　　(2)黃體生成激素釋放激素類似物(LHRHα)：主要用于小的子宮肌瘤。

　　(3)拮抗孕激素藥物：米非司酮：與孕激素競爭抗體，拮抗孕激素的作用。

　　3.手術治療若肌瘤大于2.5月妊娠子宮大小或癥狀明顯致繼發貧血者，常需手術治療，手術方式有：

　　(1)肌瘤切除術;

　　(2)子宮切除術;

　　八、子宮肌瘤合并妊娠

　　子宮肌瘤合并妊娠的發病率占肌瘤患者的0.5～1%，占妊娠的0.3-0.5%。妊娠合并子宮肌瘤對妊娠、分娩均有影響。粘膜下肌瘤阻礙受精卵著床或致早期流產。較大肌壁間肌瘤合并妊娠時由于機械性阻礙或宮腔畸形也易流產。妊娠期子宮充血，組織水腫，平滑肌細胞肥大，肌瘤明顯增大，分娩后逐漸縮小。妊娠期肌瘤迅速增大可發生紅色變性，出現劇烈腹痛伴惡心、嘔吐，發熱，白細胞計數升高。確診后采用保守治療，不作手術。產褥期肌瘤易發生紅色變性，采用保守治療，對癥處理后幾乎均能自行緩解。

　　例題：

　　1.某女，28歲，孕1產0，宮內妊娠20周，合并子宮壁間肌瘤，主訴下腹痛7天，合并低熱，無陰道流血，血象：WBC 10X109/L，N 0.70。最可能的診斷是：(答案：B)

　　A.子宮肌瘤合并感染B.子宮肌瘤紅色變性C.子宮肌瘤囊性變D.子宮肌瘤蒂扭轉

　　E.妊娠合并闌尾炎

　　2.某女，40歲，月經量增多5年，月經周期正常，經量多，如小便樣外流，婦查：子宮如孕3個月妊娠大小，表面凹凸不平，子宮左側可捫及6X6X6cm大小包塊，質硬與子宮分不開，無壓痛，血色素6g。

　　1)根據上述癥狀應考慮下述何種診斷?(答案：C)

　　A.子宮內膜異位癥B.卵巢實質性腫瘤C.多發性子宮肌瘤D.盆腔炎性包塊E.巧克力囊腫

　　2)進一步治療為：(答案：C)

　　A.藥物保守治療B.單附件切除術C.子宮全切術D.廣泛根治術

　　3.一女性患者，32歲，不規則陰道出血，內診查：陰道內可捫及自宮頸口脫出的4X5cm腫物，最適宜的處理為：(答案：B)

　　A.推至宮腔內后，立即開腹切除子宮B.經陰道摘除C.抗感染治療，等待其自然還納

　　D.立即行開腹探察術E.全子宮切除術

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