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　　第三十四章 β-內酰胺類抗生素

　　第一節 青霉素(penicillin G,芐青霉素)

　　“臨床使用早、殺菌力、毒性低、價格低廉、使用方便”。

　　【抗菌作用】 繁殖期殺菌藥，對下列菌有高度抗菌活性：

　　1、G+球菌：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、草綠色鏈球菌不耐藥的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

　　2、G+桿菌：白喉桿菌、炭疽桿菌、產氣莢膜桿菌、破傷風梭菌、乳酸桿菌。

　　3、G-球菌：腦膜炎奈瑟菌、不耐藥淋病奈瑟菌。

　　4、少數G-桿菌：流感桿菌、白日鮑特菌。

　　5、對梅毒螺旋體、鉤端螺旋體、回歸熱螺旋體、牛放線桿菌。

　　【臨床用途】

　　1、首選于：

　　溶血性鏈球菌感染：蜂窩織炎、丹毒、猩紅熱、咽炎、扁桃體炎、心內膜炎;

　　肺炎鏈球菌感染：大葉性肺炎、膿胸、支氣管炎;

　　草綠色鏈球菌引起的心內膜炎;

　　淋球奈瑟菌所致生殖道淋病;

　　敏感金黃色葡萄球菌引起的癤、癰、敗血癥;

　　腦膜炎奈瑟菌引起的流行性腦脊髓膜炎、放線菌病、鉤端螺旋體病、梅毒、回歸熱、氣性壞疽。

　　2、破傷風和白喉病人應用時加用抗毒素血清。

　　3、肺炎球菌感染和腦膜炎也可選用，耐藥時用：萬古霉素、利福平。

　　【不良反應】

　　1、最常見過敏，嚴重過敏性休克。

　　過敏原因：

　　藥物本身、藥物中的雜質、水解產物青霉烯酸、青霉噻唑蛋白及6-APA高分子聚合物等。

　　臨床表現：呼吸困難、發紺、循環衰竭、四肢強直、驚厥，不及時搶救，可造成死亡。

　　防治方法：

　　1)、嚴格掌握青霉素的適應癥，謹防濫用。

　　2)、詢問藥物過敏史，對青霉素過敏者禁用。

　　3)、必須進行皮膚過敏試驗，皮試陽性者禁用。

　　對象：①初次用藥;②停用24小時以上者;③用藥中更換不同批號者。

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　　4)、避免在饑餓時注射青霉素。

　　5)、注射青霉素類藥物必須現配現用，藥后觀察30分鐘。

　　6)、不在沒有搶救藥品(腎上腺素)和搶救設備的條件下使用。

　　7)、一旦發生過敏性休克，應首先立即皮下或肌肉注射腎上腺素0.5～1mg，嚴重者可靜脈給藥，必要時加用糖皮質激素和抗組胺藥等。

　　2、赫氏反應

　　3、鉀鹽大量靜脈注易引起高鉀反應和局部注射部位疼痛。

　　4、肌注局部發生周圍神經炎。

　　5、鞘內注射大劑量引起青霉素腦痛：抽搐、昏迷。

　　第二節 半合成青霉素

　　1、耐霉青霉素

　　耐酸、耐酶、可口服

　　對甲型鏈球菌和肺炎球菌最好，但不及青霉素，對革蘭氏陰性的腸道桿菌和球菌無作用。

　　代表藥有甲氧西林(methicillin,新青Ⅰ)、苯唑西林(oxacillin,新青Ⅱ)，口服吸收較差。

　　2、廣譜青霉素：對革蘭氏陽、陰性菌都有殺菌作用，耐酸可口服，不耐酶。

　　(1) 氨芐青霉素(ampicillin)：對腸球菌優于青霉素，對G-有較強作用，但不及慶大和多粘菌素，對銅綠假單胞菌無效。

　　主要用途：傷寒、付傷寒、G-桿菌敗血癥、肺部、尿路、膽道感染。

　　(2) 阿莫西林(amoxicillin)：與氨芐西林相似，但對肺炎雙球菌與變形桿菌的殺菌作用比，氨芐西林強，胃腸吸收良好，治療下呼吸道感染(肺炎球菌致)。

　　3、抗銅綠假單胞菌的廣譜青霉素(羧芐西林carbenicillin、呋芐西林furbenicillin、哌拉西林piperacillin)：

　　抗菌譜與氨芐西林相似，特點是對銅綠假單胞菌及變形桿菌作用強，常用于銅綠假單胞菌和大腸桿菌引起的感染，常與慶大霉素合用，應分開給藥。

　　4、抗革蘭陰性桿菌青霉素類

　　美西林(mecillinam)、替莫西林(temocillin)，口服制劑匹美西林(pivmecillinam)

　　第三節 頭孢菌素

　　特點：抗菌譜廣，殺菌力強，對胃酸及ß-內酰胺酶穩定，過敏反應少.

　　缺點：價格昂貴、使用受限、一般不作首選藥。

　　【抗菌作用特點】

　　從第一代到第四代：

　　(1)對G+作用逐漸減弱，對G-作用逐漸增強，第四代對G+、G-均有高效。

　　(2)對ß-內酰胺酶穩定性逐漸增強。

　　(3)對腎臟毒性逐漸減弱。

　　(4)整體抗菌效果逐漸增強(尤其對傳統耐藥菌)。

　　【臨床應用】

　　第一代：頭孢唑啉(先鋒V)血藥濃度最高，主要用于輕、中度呼吸道及尿路感染。

　　第二代：敏感菌所致肺炎、膽道感染、菌血癥、尿路感染。

　　第三代：尿路感染及危及生命的敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎;有效控制銅綠假單胞菌感染。

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　　第四代：用于對第三代耐藥的感染

　　【不良反應】

　　1、過敏反應。2、腎毒性。3、三代、四代可引起二重感染。

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　　第四節 非典型ß-內酰胺類抗生素

　　1、碳青霉烯類(carbopenems)：

　　硫霉素(thienamycin)、亞胺培蘭(imipenem)、美羅培蘭(meropenem)

　　亞胺培蘭與肽酶抑制藥西司他丁合稱“泰能”。

　　2、頭霉素類(cepharmycins)—頭孢西丁(cefoxitin)

　　3、氧頭孢烯類(oxacephalosporins)—拉氧頭孢(latamoxef)

　　4、單環β內酰胺類(monobactams)—氨曲南(aztreonam)

　　5、ß-內酰胺酶抑制劑(β-lactamase inhibitors)：

　　舒巴坦(sulbactam)：與氨芐西林合用稱“優立新”抗菌協同。

　　克拉維酸(clavulanic acid)、他唑巴坦(tazobactam)。

　　第五節 ß-內酰胺類的復方制劑

　　1、廣譜青霉素與ß-內酰胺酶抑制劑：氨芐西林+舒巴坦、阿莫西林+克拉維酸。

　　2、抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素與ß-內酰胺酶抑制劑：哌拉西林+舒巴坦、替卡西林+克拉維酸。

　　3、三代頭孢與ß-內酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮+舒巴坦、頭孢噻肟+舒巴坦。

　　4、炭青霉烯類與腎脫氫酶抑制劑：亞胺培蘭+西司他丁。

　　5、炭青霉烯類與氨基酸類衍生物：帕尼培蘭+倍他米隆。

　　6、廣譜青霉素與耐酶青霉素：氨芐西林與氯唑西林。

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