2013年自考《急救護理學》重點名詞解釋（55）
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五、燒傷護理：
(一)燒傷休克期護理：
1?迅速恢復有效循環血量 燒傷后48h之內稱為燒傷休克期。燒傷休克主要為低血容量性休克。休克發生的時間、嚴重程度與燒傷面積、深度有密切關系，燒傷面積越大，深度越深，休克就越嚴重，持續時間越長。傷后應及時、快速補充血容量，維持水、電解質平衡及膠體滲透壓，保證病人平穩度過休克期。
(1)口服補液:口服補液適用于成人淺度燒傷面積在15垢一20環或小兒燒傷面積在10%以下(頭面部5%以下)者。
(2)靜脈補液:傷后第一個24h的補液總量為 a、皿度燒傷面積(姊)X體重(kg)XI?5， 另補充生理需要量20OOml。傷后第二個24h的膠體液及電解質需要量均約為第一一個24h實際輸人量的一半?加生理需要量20OOml。
2，休克期病情觀察：
(1)神志。
(2)心率:抗休克時，成人心率低于120次/min，兒童低于140次/min，表示情況較好。
(3)血壓和脈壓差:血壓下降、脈壓差減少表示血容量不足，應多補充液體。
(4)呼吸:對有心肺功能不全、呼吸道燒傷病人及小兒、老年人進行補液時，應注意速度不 可太快。
(5)尿量:尿量的多少、顏色、pH、比重是反映有效循環血量的重要指標。休克時，尿量往 往少于3OmL/h，補液復蘇要維持尿量在5Oml/h左右。
(6)口渴:為燒傷的早期表現，應主要靠輸液減輕口渴癥狀。如口渴明顯?表示血容量不足?應加快輸液。
(7)周圍循環:早期為毛細血管及表淺靜脈充盈不良、皮膚發自、肢體發涼，繼而出現紫紺。 3、休克期護理：
(1)建立快速靜脈輸液通道:一一般應建立兩條輸液通路，以保證補液按計劃進行。
(2)認真書寫燒傷護理記錄單:書寫護理記錄單注意以下幾點1)嚴密觀察病人的神志;2)詳細記錄各個時期的出人液量。 (3)保持各種管道通暢及呼吸道通暢。(4)創面保護和消毒隔離:休克期-d般采取平臥位，適當抬高患肢，可睡按摩氣墊床?以保護腰、背、臀部創面，防止創面受壓。(5)做好心理護理。
(二)燒傷感染期護理：燒傷感染期是指燒傷48h(休克期)后至創面愈合這段時期。燒傷膿毒血癥是燒傷的主要并發癥之一一，具死亡原因的首位。此期醫護人員的工作重點是:堅持實行消毒隔離措施，預防感染和交叉感染;正確處理創面，合理使用抗生素，防止創面加深、感染;加強營養支持療法，提高機體免疫力;積極防治燒傷膿毒血癥等各種并發癥。
感染期的特殊護理：
(1)高熱和低體溫的護理:體溫超過39?5。C時須采取降溫措施。常用方法如(1)降低室溫。0物理降溫，如冰敷、水浴。0藥物降溫:使用解熱鎮痛藥，用藥后須嚴密觀察出汗情況， 防止虛脫。高熱病人應增加電解質、水分的補充。出現低體溫時要保溫，提高室溫到 32~34。C。
(2)心率的觀察:除測脈搏外，還應經常進行心臟聽診，以及時發現和處理心律失常。
(3)嚴密觀察呼吸變化:保持病人的氣道通暢。
(4)氣管切開術后護理:應注意做好以下幾點:
1)嚴格無菌操作:準備專用的氣管切開盤及吸引裝置，保持內套管清潔、通暢，刷洗、煮沸 消毒內套管，局部傷口換藥每天4~6次。
2)正確的氣管內吸引:呼吸道燒傷后，呼吸道有大量的滲出液，壞死的氣管內膜脫落。經 常吸引可刺激其咳嗽，有助于壞死內膜的咳出。
3)維持呼吸道濕潤:可用霧化吸人治療，每天3~4次，或氣管內持續點滴生理鹽水，滴速以病人不嗆咳為原則。
4)有效的氣管內沖洗:沖洗時應由兩人合作，需嚴密觀察病人的呼吸情況。
(5)消化道護理
1)腹脹時要停食糖類、牛奶等產氣食物，密切觀察胃腸蠕動及排便情況。
2)腹瀉時注意觀察大便的性質及顏色，記錄大便的次數和總量，大便常規送檢做細菌培養和涂片檢查。
(6)精神癥狀的觀察與護理;病人出現精神癥狀時，應注意以下幾點:?
1)保持室內安靜光線柔和，盡量減少對病人的刺激。
2)適當給予鎮靜藥物，觀察用藥效果。
3)防止病人墜床，給予有效的四肢約束，并置床欄及護架。
(7)創面護理:發生膿毒癥時，創面情況惡化，因此應隨時觀察創面的變化并詳細記錄創面的色澤、水腫情況、氣味、滲出液多少、創緣腫脹或凹陷、有無炎性浸潤等。
(8)營養護理。
(9)消毒隔離:
1)病人在清創后進人清潔消毒后備用的單間病房，特大面積病人最好有兩間病房輪換消 毒使用。
2)房間設置換氣扇及空氣凈化機，定時通風換氣及消毒空氣。夏季完全開啟窗戶，冬季每 天開窗通風2一3次，每次1一2h。注意保暖，避免風直吹病人。
3)工作人員迸人病室內需戴口罩、帽子，更換專用消毒工作服，換清潔鞋。
4)接觸病人創面要戴消毒手套，翻身、換床單、換藥及接觸病人前后用清水洗手，并用 1:200"84"消毒液泡手3~5min。
5)隔離期間不準探視，室內工作人員也應適當限制，一般以不超過4人為宜。
6)接觸病人的醫用品經過清潔、消毒處理后固定使用，使用一次性便器，一人專用，或用后浸泡于1，100"84"消毒液中3Omin備用。
7)備消毒洗手水、清水各1盆，每班更換1次。
8)保持室內整齊、清潔，每天用消毒液擦洗家具用品及拖洗地板2一3次。
10)室內用品定位放置，清潔物品與污染物品分開。
11)病人離開病室后，病室應行徹底的"終末消毒"。]
4?感染期的常規護
(1)環境:適宜夏季維持室溫在28一32'C，冬季32一34C，相對濕度為40挑一50挑，必要時可用去濕機。
(2)保持創面干燥:
1)使用燙傷翻身床，定時翻身使創面交替暴露，勤換床墊及敷料，使用透氣的海綿墊(大孔海綿)。
2)應用紅外線燒傷治療架或大型烤燈或熱風療法，使受壓創面保持干燥。
3)早期創面末結癡前，隨時清除創面液體，保持敷料干燥。
4)包扎敷料被滲液浸濕或被糞便污染時，應及時更換。
5)創面發現真菌斑，以2%碘酊或克霉挫軟膏涂擦創面。
6)長期使用廣譜抗生素及腎上腺皮質激素的病人，要提醒醫生高度重視。
(3)加強口腔護理，防止口腔炎及腮腺炎的發生。
(4)防止真菌感染。
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