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　　第九章 肢體經絡病證

　　第一節 痹證

　　【概說】

　　一、概念：是由于風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣閉阻經絡，影響氣血運行，導致肢體、筋骨、關節、肌肉等處發生疼痛、重著、酸楚麻木，或有關節屈伸不利、僵硬、腫大、變形等癥狀的一種疾病。輕者病在四肢關節肌肉，重者可內舍于臟(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第九章第一節痹證知識點預習)。

　　二、沿革

　　1、《內經》列痹論專篇，對病因病機、證候分類作了較詳細地介紹。

　　病因：風寒濕三氣雜至，合而為痹。 分類：風氣勝者為行痹;寒氣勝者為痛痹;濕氣勝者為著痹

　　五體痹：骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹 五臟痹：腎痹、肝痹、心痹、脾痹、肺痹

　　2、張仲景《金匱要略》有濕痹、血痹、歷節之名，其中歷節病的特點是遍歷關節疼痛，所創桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等方，至今仍為臨床常用。

　　3、宋《圣濟總錄》對熱痹的病因病機作了較詳細的內容。

　　三、討論范圍：風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、痛風、肌纖維炎、增生性骨關節炎等出現痹證的臨床表現時，均可參考本篇內容辨證論治。

　　【病因病機】

　　1、病因：外因：感受風寒濕邪、感受風濕熱邪;內因：勞逸不當、久病體虛、飲食不節、跌仆外傷

　　2、基本病機：風、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯留肢體筋脈、關節、肌肉，經絡閉阻，不通則痛

　　3、病理屬性有寒熱之分，并可相互轉化。

　　4、病初以邪實為主，久則虛實夾雜。

　　5、病邪可由表入里，內傳入臟。病初邪痹肌表、經絡——五體痹;病邪留戀或反復感邪——病邪由表及里，由經入臟——五臟痹;心痹：心悸心慌氣喘;脾痹：肢軟肌瘦無力;骨痹：腰背僂曲不能伸直

　　【診查要點】

　　一、 診斷依據

　　1、臨床表現為肢體關節肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關節劇痛、腫大、強硬、變形。

　　2、發病及病情的輕重常與勞累以及季節、氣候的寒冷、潮濕等天氣變化有關，某些痹證的發生和加重可與飲食不當有關。

　　3、本病可發生于各年齡，但不同年齡的發病與疾病的類型有一定的關系。

　　二、病證鑒別——痹證與痿證的鑒別：

　　①在于痛與不痛，痹證以關節疼痛為主，而痿證則為肢體力弱，無疼痛癥狀

　　②要觀察肢體的活動障礙，痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動;

　　③部分痿證病初即有肌肉萎縮，痹證則是由于疼痛甚或關節僵直不能活動，日久廢而不用導致肌肉萎

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　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：1、辨邪氣的偏盛;2、鑒別虛實;3、辨證候虛實

　　痹痛游走不定——行痹——風邪盛; 痛勢較甚，痛有定處，遇寒加重——痛痹——寒邪盛;

　　關節酸痛、重著、漫腫——著痹——濕邪盛; 關節腫脹，肌膚焮紅，灼熱疼痛——熱痹——熱邪盛;

　　關節疼痛日久，腫脹局限，或見皮下結節——痰; 關節腫脹，僵硬，疼痛不移，肌膚紫暗或瘀斑——瘀。

　　二、治療原則：祛邪通絡為基本原則，并根據邪氣的偏盛，分別予以祛風、散寒、勝濕、清熱、祛痰、化瘀。

　　三、證治分類

　　(一)風寒濕痹

　　1、行痹——主癥：肢體關節、肌肉疼痛酸楚游走不定 兼癥：關節屈伸不利，或有惡風、發熱等表證。

　　舌脈：舌苔薄白，脈浮或浮緩。

　　病機：風邪兼夾寒濕，留滯經脈，閉阻氣血。 治法：祛風通絡，散寒除濕。

　　代表方：防風湯加減(防風湯因行痹拘，當歸杏仁芩草需;麻桂赤苓大獨活，秦艽葛根利伸屈)

　　2、痛痹——主癥：肢體關節疼痛，痛勢較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩。

　　兼癥：關節屈伸不利，局部皮膚或有寒冷感。

　　舌脈：舌質淡，苔薄白，脈弦緊。

　　病機：寒邪兼夾風濕，留滯經絡，閉阻氣血。 治法：散寒通絡，祛風除濕。

　　代表方：烏頭湯加減。(烏頭麻黃芪，芍藥甘草急)

　　3、著痹——主癥：肢體關節肌肉酸楚、重著、疼痛，腫脹散漫。

　　兼癥：關節活動不利，肌膚麻木不仁。 舌脈：舌質淡，舌苔白膩，脈濡緩。

　　病機：濕邪兼夾風寒，留滯經脈，閉阻氣血。 治法：除濕通絡，祛風散寒。

　　代表方：薏苡仁湯加減(薏苡仁湯，蒼苡獨羌，麻桂防烏，芎歸草姜)

　　(二)風濕熱痹——主癥：游走性關節疼痛，可涉及一個或多個關節，局部灼熱紅腫，痛不可觸，得冷則舒。

　　兼癥：關切活動不便，可有皮下結節或紅斑，常伴有發熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安等全身癥狀。

　　舌脈：舌質紅，舌苔黃或黃膩，脈滑數或浮數。

　　病機：風濕熱邪壅滯經脈，氣血閉阻不通。 治法：清熱通絡，祛風除濕。

　　代表方：白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。(宣痹查滑苡，翹梔半防已，蠶砂赤小豆，姜黃海桐皮)

　　(三)痰瘀痹阻證——主癥：痹證日久(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第九章第一節痹證知識點預習)，肌肉關節刺痛，腫大、僵硬、變形、刺痛。

　　兼癥：關節肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼浮腫，或胸悶痰多。 舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。

　　病機：痰瘀互結，留滯肌膚，閉阻經脈。 治法：化痰行瘀，蠲痹通絡。

　　代表方：雙合湯加減。(雙合湯=桃紅四物湯+二陳湯+白芥子、鮮竹瀝)

　　(四)肝腎兩虛證——主癥：痹證日久不愈，肌肉瘦削，腰膝酸軟。 兼癥：關節屈伸不利，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。 舌脈：舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。

　　病機：肝腎不足，筋脈失于濡養、溫煦。 治法：培補肝腎，舒筋止痛。。

　　代表方：獨活寄生湯加減。

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