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　　第二章 心系病證

　　第三節 不寐

　　【概說】

　　一、概念：是以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第二章第三節不寐知識點預習)，主要表現為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能在寐，重者徹夜不寐，常影響人們的正常工作、生活、學習等。

　　二、沿革。

　　1、不寐在《內經》稱為“不得臥”、“目不瞑”。

　　2、漢代張仲景《傷寒論》及《金匱要略》中將其病因分為外感和內傷兩類，提出“虛勞虛煩不得眠”。

　　3、《景岳全書》將不寐病機概括為有邪、無邪兩種類型。

　　三、討論范圍：神經官能癥、更年期綜合癥、慢性消化不良、貧血、動脈粥樣硬化癥等。

　　【病因病機】

　　1、主要病機陽盛陰衰，陰陽失交，一是陰虛不能納陽，一為陽盛不能入陰。

　　2、病位：主要在心，與肝、脾、腎密切相關。

　　【診查要點】

　　診斷依據

　　1、輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續3周以上，重者徹夜難眠。

　　2、常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等

　　3、本病常有飲食不節，情志失常，勞倦、思慮過度，病后，體虛等病史

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：辯證首分虛實，虛多屬陰血不足，心失所養;實為邪熱擾心

　　(▲如何對失眠病人進行臟腑辨證?)失眠的主要病位在心，由于心神失養或不安，神不守舍而失眠，且與肝膽脾胃腎的陰陽氣血失調相關。如急躁易怒而失眠，多為肝火內擾;噯腐吞酸，脘腹脹滿而失眠，多為胃腑宿食，心神被擾;心煩心悸，頭暈健忘而失眠多為陰虛火旺，心腎不交;遇事易驚，多夢易醒多為心膽氣虛;胸悶，頭重目眩，多為痰熱內擾;面色少華，肢倦神疲而失眠，多為脾虛不運，心神失養等。心煩不寐，觸事易驚，多屬心膽氣虛等。

　　二、治療原則：補虛瀉實，調整臟腑陰陽為原則。

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　　三、證治分類

　　1、肝火擾心證——不寐多夢，甚則徹夜不眠，急躁易怒，伴頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干口苦，不思飲食，便秘，溲赤，舌紅苔黃，脈弦兒而數(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第二章第三節不寐知識點預習)

　　病機：肝郁化火，上擾心神 治法：疏肝瀉火，鎮心安神

　　代表方：龍膽瀉肝湯加減

　　2、痰熱擾心證——心煩不寐，胸悶脘痞，返惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌紅，苔黃膩，脈滑數

　　病機：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。 治法：清化痰熱，和中安神

　　代表方：黃連溫膽湯

　　3、心脾兩虛證——不易入睡，多夢易醒，心悸健忘，伴頭暈目眩，四肢倦怠，腹脹便溏，面色少華，舌淡苔薄，脈細無力。

　　病機：脾虛血虧，心神失養，神不安舍。 治法：補益心脾，養血安神。

　　代表方：歸脾湯加減。

　　4、心腎不交證——心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干少津，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔，脈細數

　　病機：腎水虧虛，不能上濟于心，心火熾盛，不能下交于腎。 治法：滋陰降火，交通心腎。

　　代表方：六味地黃丸+交泰丸加減(交泰丸=黃連、肉桂)

　　5、心膽氣怯證——虛煩不寐，觸事易驚，終日惕惕，膽怯心悸，伴氣短自汗，倦怠乏力，舌淡，脈弦細

　　病機：心膽虛怯，心神失養，神魂不安 治法：益氣鎮驚，安神定志

　　代表方：安神定志丸+酸棗仁湯加減

　　▲概說失眠的生活調攝。

　　失眠屬于心神病變，故尤其應注意精神調攝，做到喜怒有節，解除憂思焦慮，保持精神舒暢;睡眠環境應安靜;睡前應避免飲用濃茶、咖啡及興奮刺激;注意作息有序，適當參加體育運動等。

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