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　　第二章 心系病證

　　第二節 胸痹(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第二章第二節胸痹知識點預習)

　　【概說】

　　一、概念：胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

　　二、沿革。

　　1、《內經》最早描述胸痹的臨床癥狀，又有“卒心痛”、“厥心痛”之稱，

　　2、《金匱要略》正式提出胸痹的名稱，并專門進行論述。病因病機：“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，認為乃本虛標實之證。主要治療法則：取溫通散寒，宣痹化濕。主要方劑：瓜蔞薤白白酒湯等

　　3、宋金元時代有關胸痹的治療方法已十分豐富。

　　4、明清時期對胸痹認識進一步提高。

　　5、后世醫家總結了前人的經驗，提出了活血化瘀的治療方法。

　　三、討論范圍。主要見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。也可見于心包炎，二尖瓣脫垂綜合征，病毒性心肌炎，心肌病，慢性肺系等疾病。出現胸悶、心痛徹背、短氣，喘不得臥等癥狀者，均可參照本病證內容辨證論治。

　　【病因病機】

　　1、主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。

　　2、臨床主要表現為本虛標實，虛實夾雜。本虛——氣虛、陰傷、陽衰，及陰損及陽、陽損及陰，而表現氣陰兩虛，陰陽兩虛，甚至陽衰陰竭，心陽外越。標實——瘀血，寒凝、痰濁、氣滯，且又可相互為病，如氣滯血瘀，寒凝氣滯，痰瘀交阻等。其中又以血瘀、痰濁多見

　　3、胸痹發展趨勢，由標及本，由輕轉劇。

　　輕者——胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現胸中氣塞，短氣。

　　重者——痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現不得臥，心痛徹背。

　　4、有緩作與急發之異。

　　緩作——漸進而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痞痛作，發作日頻，甚則心胸后背牽引作痛。

　　急作——素無不舒之感，或許久不發，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。

　　5、病機轉化可因實致虛，亦可因虛致實。

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　　【診查要點】

　　一、診斷依據

　　1、胸痹以胸部悶痛為主癥(環球網校提供2017中醫執業醫師考試中醫內科學第二章第二節胸痹知識點預習)，患者多見膻中或心前區憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內側等部位，呈反復發作性，一般持續幾秒或幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。

　　2、常伴有心悸、氣短，自汗，甚則喘息不得臥。嚴重者可胸痛劇烈，持續不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危重，可發生猝死。

　　3、多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發，亦有無誘因或安靜時發病者

　　二、病證鑒別

　　1、胸痹與懸飲的鑒別：懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當為胸悶痛，并可向左肩或左臂內側等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動，勞累而突然發作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續不解，多伴有咳唾，轉側，呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

　　2、胸痹與胃脘痛的鑒別：心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，易混淆。胸痹以悶痛為主，為時極短，與飲食有關，休息、服藥常可緩解。胃脘痛與飲食相關，以脹痛為主，局部有壓痛，持續時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。

　　3、胸痹與真心痛的鑒別：真心痛乃胸痹的進一步發展;癥見心痛劇烈，甚則持續不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節，脈微或結代等危重證候。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點：

　　1、辨標本虛實主次：標實區別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同。本虛——應區別陰陽氣血虧虛的不同

　　2、辨病情程度：輕——疼痛持續時間短暫，瞬息即逝;重——持續時間長，反復發作;重癥或危候——持續數小時甚至數日不休;順癥——疼痛遇勞發作，休息或服藥后能緩解;危候——服藥后難以緩解。

　　二、治療原則：應先治其標，后治其本;先從祛邪入手，然后再扶正，必要時標本兼顧。

　　(★胸痹心痛的治療原則是什么?怎樣理解?)

　　本虛宜補，權衡心臟氣血陰陽之不足，有無兼見肝、脾、腎臟之虧虛，調陰陽補氣血，調整臟腑之偏衰，尤其應重視補心氣，溫心陽;標實當瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而理氣、活血、溫通、化痰，尤其重視活血通絡，理氣化痰之法;由于本病多為虛實夾雜，故要做到補虛勿忘邪實，驅實勿忘本虛，權衡標本虛實之多少，確定補瀉法度之適宜。

　　三、證治分類

　　1、心血瘀阻證——主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心。

　　兼癥：痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒，勞累而加重。

　　舌脈：舌質暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀或結、代、促。

　　病機：血行瘀滯，心脈不通。 治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　代表方：血府逐瘀湯加減

　　2、氣滯心胸證——主癥：心胸滿悶，隱痛陣發，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發或加重。

　　兼癥：脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。 舌脈：苔薄或薄膩，脈細弦。

　　病機：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。 治法：疏肝理氣，活血通絡。

　　代表方：柴胡疏肝散加減

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　　3、痰濁閉阻證——主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發作或加重。

　　兼癥：倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎。 舌脈：舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

　　病機：痰濁盤鋸，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡阻滯。 治法：通陽泄濁，豁痰宣痹。

　　代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

　　4、寒凝心脈證——主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發病或加重。

　　兼癥：形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白。舌脈：苔薄白，脈沉緊或沉細。

　　病機：素體陽虛，陰寒凝滯，氣機痹阻，心陽不振。 治法：辛溫散寒，宣通心陽。

　　代表方：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆散。

　　5、氣陰兩虛證——主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚。兼癥：倦怠乏力，聲息低微，面色

　　白光白，易汗出。舌脈：舌質淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結代。

　　病機：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯 治法：益氣養陰，活血通脈

　　代表方：生脈散合人參養榮湯加減。(人參養榮湯=十全大補湯-川芎+陳皮，遠志五味)

　　6、心腎陰虛證——主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐。

　　兼癥：腰痠膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘。 舌脈：舌紅少津，苔薄或剝，脈細數或促代。

　　病機：水不濟火，虛熱內灼，心失所養，血脈不暢 治法：滋陰清火，養心和絡。

　　代表方：天王補心丹+炙甘草湯加減。

　　7、心腎陽虛證——主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動則更甚。

　　兼癥：面色白光白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。 舌脈：舌質淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。

　　病機：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。 治法：溫補陽氣，振奮心陽。

　　代表方：參附湯+右歸飲加減。

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