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　　【風濕熱中西醫病因】(環球網校醫學考試網提供風濕熱相關考點輔導)

　　風濕熱是與A組β型溶血性鏈球菌感染有關的全身結締組織的免疫炎性病變。病變主要侵及心臟和關節，其次為腦、皮膚、漿膜及血管。反復發作可使患兒留下心瓣膜病。

　　中醫學認為，小兒衛外不固，外感風、寒、濕、熱之邪，由表及里，由氣入血，肌膚、經絡、關節、內臟均被侵及。

　　【臨床表現及特征癥狀和體征】

　　在發病前1～3周可有咽炎、扁桃體炎、感冒等短期發熱或猩紅熱病史。通常急性起病，而心臟炎和舞蹈病初發時多呈緩慢過程。病初多有發熱，熱型不規則，有面色蒼白、多汗、疲倦、腹痛等癥狀。

　　1.心臟炎 ：心肌、心內膜及心包均可受害，稱風濕性全心炎。

　　(1)心肌炎：臨床表現為：①心率增快②心音減弱，第一心音低鈍，有時出現奔馬律。心尖區可聽到吹風樣收縮期雜音，多因心臟擴大發生二尖瓣相對性閉鎖不全或狹窄所致，故為可逆性;③心律失常，可見期前收縮，不同程度的房室傳導阻滯，以第I度最常見。還有Q-T間期延長，S-T段下移和T波低平等變化。④ 心臟擴大，心力衰竭時更甚。

　　(2)心內膜炎：二尖瓣最常受累，主動脈瓣次之。有心肌炎者，心內膜均受損。

　　(3)心包炎：患兒表現有心前區疼痛，呼吸困難或端坐呼吸。早期可于心底部聽到心包摩擦音，一般積液量不多。

　　2.關節炎　呈游走性和多發性，以大關節受累為主，常對稱反復發作，小關節偶見受累，局部有紅、腫、熱、痛及功能障礙，急性期后功能完全恢復，不留畸形。

　　3.舞蹈病　為風濕病變累及錐體外系所致。其特征為程度不一的、不規則的不自主運動，多見于四肢和面部，不自主動作大多為雙側，或僅限于一側。

　　4.皮下結節　為風濕活動的顯著標志，常與心臟炎并存。主要分布于肘、腕、膝、踝等關節伸側的骨質隆起或肌腱附著處，約2～4周自行消退。

　　5.環形紅斑、多形性紅斑、結節性紅斑，其中以環形紅斑診斷意義最大。紅斑多見于四肢內側及軀干，呈環形或半環形，邊緣稍隆起，環內膚色正常。多于數小時或1～2日內消失，不留痕跡，可反復出現。

　　【Jones診斷標準】

　　瓊斯診斷標準在確定鏈球菌感染證據的前提下，有兩項主要表現或一項主要表現加兩項次要表現，提示風濕熱高度可能。但作出完整診斷應注意三點：①除外其他疾病;②有無心臟炎以決定治療和預后;③是否處于風濕活動期。

　　注：主要表現為關節炎者，關節痛不再作為次要表現;主要表現為心臟炎者，P-R間期延長不再作為次要表現。

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　　【中醫辨證論治】

　　1.濕熱阻絡

　　癥狀　發熱惡風，汗出不解，口渴欲飲，關節腫痛，局部灼熱，或呈游走性，可有鼻衄，皮膚紅斑，小便黃赤，大便秘結，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。

　　治法　清熱利濕，祛風通絡。

　　方藥　宣痹湯加減。

　　2.寒濕阻絡

　　癥狀　關節酸痛，局部不紅，遇寒加劇，得溫痛減，或有低熱，氣短乏力，心悸怔忡，舌質淡，苔薄白，脈沉細或細數。

　　治法　散寒除濕，養血祛風。

　　方藥　蠲痹湯合獨活寄生湯加減。

　　3.風濕淫心

　　癥狀　發熱不退，頭重身困，心悸氣短，疲乏無力，關節腫痛，納呆泛惡，舌質淡，苔膩，脈濡滑。

　　治法　祛風除濕，通絡寧心。

　　方藥　大秦艽湯加減。

　　4.心脾陽虛

　　癥狀　心悸怔忡，動則氣短，難以平臥，面色無華，浮腫尿少，手足不溫，舌質淡胖，苔薄白，脈細數或結代。

　　治法　溫陽利水。

　　方藥　真武湯合金匱腎氣丸加減。

　　5.氣虛血瘀

　　癥狀　病程日久，神疲乏力，心悸氣短，動則尤甚，面晦顴紅，唇甲發紺，形體瘦弱，舌質紫暗，苔薄，脈細弱或結代。

　　治法　養血活血，益氣通脈。

　　方藥　補陽還五湯加減。

　　【急性風濕熱的治療與預防】(環球網校醫學考試網提供風濕熱相關考點輔導)

　　1.急性風濕熱的治療

　　(1)抗風濕

　　①以關節炎或發熱為主的病人，最常用水楊酸制劑阿司匹林，劑量為每日80～100mg/kg，分4次服用。發熱及癥狀消失后，劑量可減半，療程約4～6周，有輕度心肌炎者宜用12周。

　　②有中度至重度心臟炎患者，使用腎上腺皮質激素。強的松口服量為每日1.5～2.0mg/g，地塞米松量為每日0.15～0.3mg/kg，均分3～4次口服，癥狀控制后逐漸減量，療程8～12周。停藥前一周加服阿司匹林，可防止反跳現象。

　　(2)其他治療

　　①休息：急性期臥床休息。無心臟受累者，休息1個月;有心肌炎者，休息2～3個月;心界擴大及心衰者，休息3個月至半年。

　　②清除感染病灶：每日注射青霉素80～160萬U，一般不少于2周。對青霉素過敏者，改用紅霉素，劑量為每日30mg/kg，分4次口服，共用10日。

　　2.急性風濕熱的預防包括初次發作和復發的預防。

　　(1)初次發作：防止上呼吸道感染。對有咽炎、扁桃體炎、猩紅熱等患者，可首選青霉素G40萬U，每日2次，肌肉注射，共10天。

　　(2)復發的預防：第一次發病后5年之內，復發機會較多。選用長效青霉素，每月注射1次，劑量為120萬U，或每隔2周注射60萬U。

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