執業藥師關注：碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則
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碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則
一、評價細則說明
1.本評價細則是為評價碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用合理性提供參考，供專檔管理和督導檢查時使用。
2.所指碳青霉烯類抗菌藥物包括以下品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南、厄他培南。
3.評價表中權重分數高的部分僅代表管理側重點，并不代表在臨床應用中權重分數低的部分不重要。
4.評價表分為5部分：適應證、品種選擇、給藥方案、病原學及療效評估、會診權限。
5.每張表針對1個病例進行評價，如病例中使用1個以上碳青霉烯類抗菌藥物時，進行總體評價。根據不合理情況，予以扣分。
6.評價表共100分，實行扣分制，扣完為止，最低0分。
二、碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用評價細則
| 第一部分：適應證 | 評分說明 | 分數 |
| ①多重耐藥但對該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經系統感染、腹腔感染等； ②脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者； ③粒缺伴發熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經驗治療； ④耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌(CRE)感染[1]。 | 不符合①—④，扣100分。 | |
| 第二部分：品種選擇評價 | ||
| ①中樞神經系統感染應選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應選用美羅培南；不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南； ②CRE感染及重癥感染應選用推薦劑量較大的亞胺培南和美羅培南； ③銅綠假單胞菌、不動桿菌屬等非發酵菌的感染不應選用厄他培南； ④妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培南； ⑤兒童不推薦選用比阿培南。 | 違反①—⑤中任意一條，每條扣10分。 | |
| 第三部分：用法、用量及配伍 | ||
| ①用法錯誤； ②用量錯誤[2] ； ③腎功能不全患者，給藥方案根據腎功能進行調整[2]； ④宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍； ⑤厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒； ⑥本類藥物均應避免與丙戊酸聯合使用； ⑦亞胺培南應避免與更昔洛韋聯合使用。 | 違反①—⑦中任意一條，每條扣10分。 | |
| 第四部分：病原學及療效評估 | ||
| ①使用抗菌藥物前有相應病原學送檢，指細菌培養（含院外有效病原學證據）； ②治療中應有對療效進行評估的動態實驗室檢查，如血常規、降鈣素原及細菌培養等。 | 不符合①扣20分； 不符合②扣10分 | |
| 第五部分：特殊使用級抗菌藥物處方與會診[3] | ||
| ①處方由具有高級職稱的醫生開具，須有信息化支持； ②及時請院內或院外特殊使用級抗菌藥物會診老師進行會診，并有會診記錄； ③越級使用僅限24小時內，并有相應病程記錄； ④按照“國衛辦醫發〔2017〕10號”文件規定進行專檔登記管理； ⑤對授予特殊使用級抗菌藥物處方權的醫師有定期培訓及考核并有記錄。 | 不符合①—⑤，每條扣10分 | |
| 總得分： | ||
注釋：
[1]適用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如與多黏菌素聯用時則CRE的MIC可為16—32μg/ml），使用時應加大劑量、延長輸注時間并聯合其他抗菌藥物。
[2]推薦劑量（見附錄）
[3]部分地區厄他培南在抗菌藥物分級管理目錄中屬于限制使用級，遇此情況無需進行第五部分評價。
附錄
碳青霉烯類抗菌藥物推薦給藥劑量
1.亞胺培南（劑量以亞胺培南計算）
一般為靜脈滴注給藥，亦可肌內注射給藥，嚴禁靜脈注射給藥。
（1）靜脈給藥
①成人：腎功能正?；颊吒鶕腥緡乐爻潭?、細菌敏感性以及患者體重而定，每日2～3g每6～8小時給藥1次；每日最大劑量不得超過50mg/kg或4g，且無資料顯示劑量超過4g可提高療效。
②腎功能減退成人：腎功能減退患者需調整劑量，內生肌酐清除率50～90ml/min者每次0.25～0.5g，每6～8小時給藥1次；內生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25，每6～12小時給藥1次；內生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小時給藥1次。血液透析患者應在透析后給藥，連續性非臥床腹膜透析（CAPD）患者劑量與內生肌酐清除率< 10ml/min者同，連續腎臟替代療法（CRRT）每次0.5～1g，每日2次。內生肌酐清除率< 20ml/min者超過推薦劑量時癲癇發生率上升。
③新生兒：<7天新生兒，一次20mg/kg，每12小時1次；7-21天新生兒，一次20mg/kg，每8小時1次；21-28天新生兒，一次20mg/kg，每6小時1次。
④兒童：1-3個月嬰兒，一次20mg/kg，每6小時1次；3個月-18歲或者體重<40kg兒童，一次15mg/kg（最大劑量500mg），每6小時1次；體重≥40kg兒童，一次250-500mg，每6小時1次。
⑤對腎功能損害的兒童（血清肌酐>2mg/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據。
（2）肌內注射
劑量為每次0.5～0.75g，每12小時給藥1次。本品0.5g和0.75g應分別溶解于1%利多卡因溶液2ml和3ml中供肌肉注射。
2.美羅培南
①成人：腎功能正?；颊吒鶕腥緡乐爻潭?、細菌敏感性以及患者體重等而定，常用量為每次0.5～1g，每8～12小時給藥1次；細菌性腦膜炎患者可增至每次2g，每8小時給藥1次；每日最大劑量不得超過6g。
②腎功能減退成人：腎功能減退患者需調整劑量，內生肌酐清除率>50～90ml/min者每次1g，每8小時給藥1次；內生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小時給藥1次；內生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小時給藥1次；內生肌酐清除率<10ml/min者每次0.5g，每24小時給藥1次。血液透析患者劑量為每次0.5g，每24小時給藥1次，每次透析結束后應補充0.5g。CAPD患者劑量與內生肌酐清除率<10ml/min者同。
③老年人內生肌酐清除率>50ml/min者不需調整劑量，<50ml/min者按腎功能來調整劑量。
④新生兒：<7天新生兒，一次20mg/kg，每12小時1次；7-28天新生兒，一次20mg/kg，每8小時1次。治療腦膜炎時：<7天新生兒，一次40mg/kg，每12小時1次；7-28天新生兒，一次40mg/kg，每8小時1次。
⑤兒童：1個月-12歲或者體重<50kg兒童，一次10mg/kg，每8小時1次；12-18歲或者體重≥50kg兒童，一次500mg，每8小時1次。治療院內感染肺炎、腹膜炎、血流感染以及中性粒細胞缺乏的感染時，劑量可加倍。治療腦膜炎時：1個月-12歲或者體重<50kg兒童，一次40mg/kg，每8小時1次；12-18歲或者體重≥50kg兒童，一次2g，每8小時1次。
⑥對腎功能損害患者，如果肌酐清除率每分鐘25-50ml/1.73m2，正常劑量每12小時1次；如果肌酐清除率每分鐘10-25ml/1.73m2，正常半量每12小時1次；如果肌酐清除率每分鐘<10ml/1.73m2，正常半量每24小時1次。
3.帕尼培南
①成人每日1～2g，每8～12小時給藥1次；
②兒童每日30～60mg/kg，每8小時給藥1次；
③重癥或難治感染可增加至每日100mg/kg，每6～8小時給藥1次，最大劑量不超過每日2g。
4.比阿培南
①成人每次300mg，每12小時1次靜脈滴注。重癥患者可適當增加劑量，每日最大劑量1.2g。
5.厄他培南
①腎功能正常成人和13歲以上兒童劑量為每日1次，每次1g；3個月～12歲兒童為每日2次，每次15mg/kg，每日劑量不超過1g。
②內生肌酐清除率>30ml/min者無需調整劑量，內生肌酐清除率≤30ml/min者劑量調整為每日1次，每次0.5g。
③血透患者如在血液透析前6小時內給藥，透析后需補充給藥0.15g；如在血透時間前超過6小時給藥，則透析后不需要補充給藥。
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