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　　事故的原因分析

　　一、事故原因的分析

　　我國事故調查分析主要依據國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442―86)。在標準中對事故的直接原因、間接原因的分析有明確的規定。

　　在分析事故時，應從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進行責任分析。

　　事故調查人員應注重導致事故發生的每一個事件，同樣要注意各個事件在事故發生過程中的先后順序。

　　在事故原因分析時通常要明確以下內容：

　　(1)在事故發生之前存在什么樣的不正常。

　　(2)不正常的狀態是在哪兒發生的。

　　(3)在什么時候首先注意到不正常的狀態。

　　(4)不正常狀態是如何發生的。

　　(5)事故為什么會發生。

　　(6)事件發生的可能順序以及可能的原因(直接原因、間接原因)。

　　(7)分析可選擇的事件發生順序。

　　(一)事故原因分析的基本步驟

　　在進行事故調查原因分析時，通常按照以下步驟進行分析：

　　(1)整理和閱讀調查材料。

　　(2)分析傷害方式。按以下幾方面進行分析：受傷部位，受傷性質，起因物，致害物，傷害方式，不安全狀態，不安全行為。

　　(3)確定事故的直接原因。

　　(4)確定事故的間接原因。

　　(二)事故直接原因的分析

　　在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》中規定，屬于下列情況者為直接原因：

　　(1)機械、物質或環境的不安全狀態;

　　(2)人的不安全行為。

　　兩者在國標《企業職工傷亡事故分類標準》(GB/T644l一1986)中有規定，具體如下：

　　1.機械、物質或環境的不安全狀態

　　1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

　　(1)無防護。包括：無防護罩;無安全保險裝置;無報警裝置;無安全標志;無護欄或護欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風機無消音系統、噪聲大;危房內作業;未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。

　　(2)防護不當。包括：防護罩未在適當位置;防護裝置調整不當;坑道掘進、隧道開鑿支撐不當;防爆裝置不當;采伐、集材作業安全距離不夠;放炮作業隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。

　　2)設備、設施、工具、附件有缺陷

　　(1)設計不當，結構不合安全要求。包括：通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設施上有鋒利倒梭;其他。

　　(2)強度不夠。包括：機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。

　　(3)設備在非正常狀態下運行。包括：設備帶“病”運轉;超負荷運轉;其他。

　　(4)維修、調整不良。包括：設備失修;地面不平;保養不當、設備失靈;其他。

　　3)個人防護用品用具――防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)無個人防護用品、用具。

　　(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。

　　4)生產(施工)場地環境不良

　　(1)照明光線不良。包括：照度不足;作業場地煙霧塵彌漫視物不清;光線過強。

　　(2)通風不良。包括：無通風;通風系統效率低;風流短路;停電停風時爆破作業;瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業;瓦斯超限;其他。

　　(3)作業場所狹窄。

　　(4)作業場地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐時，未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。

　　(5)交通線路的配置不安全。

　　(6)操作工序設計或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。

　　(8)貯存方法不安全。

　　(9)環境溫度、濕度不當。

　　2.人的不安全行為

　　1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：

　?、?未經許可開動、關停、移動機器;

　?、陂_動、關停機器時未給信號;

　?、坶_關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等;

　　④忘記關閉設備;

　?、莺鲆暰鏄酥?、警告信號;

　?、薏僮麇e誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);

　　⑦奔跑作業;

　?、喙┝匣蛩土纤俣冗^快;

　?、釞C械超速運轉;

　?、膺`章駕駛機動車;

　　酒后作業;

　　客貨混載;

　　沖壓機作業時，手伸進沖壓模;

　　工件緊固不牢;

　　用壓縮空氣吹鐵屑;

　　其他。

　　2)造成安全裝置失效：

　　①拆除了安全裝置;

　　②安全裝置堵塞.失掉了作用;

　　③調整的錯誤造成安全裝置失效;

　?、芷渌?。

　　3)使用不安全設備。

　　①臨時使用不牢固的設施;

　　②使用無安全裝置的設備;

　?、燮渌?。

　　4)手代替工具操作。

　?、儆檬执媸謩庸ぞ?

　?、谟檬智宄行?

　　③不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。

　　5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當。

　　6)冒險進入危險場所。

　?、倜半U進入涵洞;

　?、诮咏┝咸?無安全設施);

　?、鄄煞?、集材、運材、裝車時，未離危險區;

　　④未經安全監察人員允許進入油罐或井中;

　?、菸础扒脦蛦栱敗北汩_始作業;

　?、廾斑M信號;

　?、哒{車場超速上下車;

　?、嘁兹家妆瑘鏊骰?

　　⑨私自搭乘礦車;

　?、庠诮g車道行走;

　　未及時撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。

　　8)在起吊物下作業、停留。

　　9)機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。

　　10)有分散注意力行為。

　　11)在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。

　?、傥创髯o目鏡或面罩;

　?、谖创鞣雷o手套;

　?、畚创┌踩?

　　④未戴安全帽;

　?、菸磁宕骱粑o具;

　?、尬磁宕靼踩珟?

　?、呶创鞴ぷ髅?

　　⑧其他。

　　12)不安全裝束。

　?、僭谟行D軍部件的設備旁作業穿過肥大服裝;

　?、诓倏v帶有旋轉零部件的設備時戴手套;

　?、燮渌?。

　　13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。

　　(三)事故間接原因的分析

　　《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442―86)中規定屬于下列情況者為間接原因：

　　(1)技術和設計上有缺陷――工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

　　(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。

　　(3)勞動組織不合理。

　　(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。

　　(5)沒有安全操作規程或不健全。

　　(6)沒有或不認真實施事故防范措箍;對事故隱患整改不力。

　　(7)其他。