2013年注冊(cè)安全師案例分析習(xí)題班第七講義(1)


一、大綱要求:
檢驗(yàn)應(yīng)考人員對(duì)事故致因理論的熟悉程度;對(duì)傷亡事故統(tǒng)計(jì)與分析方法的掌握程度。
二、重點(diǎn)、難點(diǎn):
1.掌握事故的致因理論。
2.熟悉企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則、傷亡事故分類等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和法規(guī);
3.掌握傷亡事故統(tǒng)計(jì)與分析方法。
三、內(nèi)容講解:
二、事故的致因理論
事故致因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展水平的產(chǎn)物。在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段,生產(chǎn)過(guò)程中存在的安全問(wèn)題不同,特別是隨著生產(chǎn)形式的變化,人在工業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中所處地位的變化,引起人們安全觀念的變化,促使新的事故致因理論相繼出現(xiàn)。概括地講,事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個(gè)階段,即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論,以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論,現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。
(一)事故頻發(fā)傾向論
1.事故頻發(fā)傾向
事故頻發(fā)傾向 (Accident Proneness)是指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。1919年英國(guó)的格林伍德 (M.Greenwood)和伍茲(H.H.Woods)對(duì)許多工廠里事故發(fā)生次數(shù)資料按如下3種統(tǒng)計(jì)分布進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn):泊松分布 (Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布 (Disuibution of Unequal Liabiliy)。 通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn),工廠中存在著事故頻發(fā)傾向者。
1939年,法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明確提出了事故頻發(fā)傾向的概念,認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因。
2.事故遭遇傾向
事故遭遇傾向(Accident Liability)是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。
許多研究結(jié)果表明,事故的發(fā)生不僅與個(gè)人因素有關(guān),而且與生產(chǎn)條件,工人的年齡、工作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度有關(guān)。明茲(A.Mintz)和布盧姆(M.L.B)建議用事故遭遇傾向取代事故頻發(fā)傾向的概念。
3.關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論
自格林伍德的研究起,迄今有無(wú)數(shù)的研究者對(duì)事故頻發(fā)傾向理論的科學(xué)性問(wèn)題進(jìn)行了專門的研究探討,關(guān)于事故頻發(fā)傾向者存在與否的問(wèn)題一直有爭(zhēng)議。實(shí)際上,事故遭遇傾向就是事故頻發(fā)傾向理論的修正。
近年來(lái)許多研究結(jié)果認(rèn)為,“事故頻發(fā)傾向者”并不存在。事實(shí)上,把事故發(fā)生次數(shù)多的工人調(diào)離以后,企業(yè)的事故發(fā)生率并沒有降低;又如某一段時(shí)間里發(fā)生事故次數(shù)多的工人,在企業(yè)安全生產(chǎn)條件改善以后往往不再發(fā)生多發(fā)事故。數(shù)十年的實(shí)驗(yàn)研究很難找出“事故頻發(fā)者”的穩(wěn)定個(gè)人特征。換言之,許多人發(fā)生事故只是由于他們行為的某種臨時(shí)特征引起的。
(二)事故因果連鎖論
1.海因理希事故因果連鎖論
1931年海因里希(w.H.Heinrich)首先提出了事故因果連鎖論,用以闡明導(dǎo)致事故的各種原因因素之間及與事故之間的關(guān)系。該理論認(rèn)為,事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件,盡管事故發(fā)生可能在某一瞬間,卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。
在事故因果連鎖論中,以事故為中心,事故的原因可概括為3個(gè)層次:直接原因,間接原因,基本原因。海因里希最初提出的事故因果連鎖過(guò)程包括如下5個(gè)因素:遺傳及社會(huì)環(huán)境、人的缺點(diǎn)、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。
海因里希用多米諾骨牌來(lái)形象地描述這種事故因果連鎖關(guān)系,在多米諾骨牌系列中,一顆骨牌被碰倒了,則將發(fā)生連鎖反應(yīng),其余的幾顆骨牌相繼被碰倒。如果移去連鎖中的一顆骨牌,則連鎖被破壞,事故過(guò)程被中止。海因里希認(rèn)為,企業(yè)事故預(yù)防工作的中心就是防止人的不安全行為,消除機(jī)械的或物質(zhì)的不安全狀態(tài),中斷事故連鎖的進(jìn)程而避免事故的發(fā)生。海因里希的事故因果連鎖論,提出了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是導(dǎo)致事故的直接原因這個(gè)工業(yè)安全中最重要、最基本的問(wèn)題。但是,海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向理論一樣.把大多數(shù)工業(yè)事故的責(zé)任都?xì)w因于人的缺點(diǎn)等,表現(xiàn)出時(shí)代的局限性。
圖 5―1海因理希事故因果連鎖論
圖5―2博德的事故因果連鎖
2.博德的事故因果連鎖
博德(F.Bird)在海因里希事故因果連鎖的基礎(chǔ)上,提出了反映現(xiàn)代安全觀點(diǎn)的事故因果連鎖論。
1)控制不足――管理
事故因果連鎖中一個(gè)最重要的因素是安全管理。大多數(shù)企業(yè),由于各種原因,完全依靠工程技術(shù)上的改進(jìn)來(lái)預(yù)防事故是不現(xiàn)實(shí)的,需要完善的安全管理工作,才能防止事故的發(fā)生。如果安全管理上出現(xiàn)缺欠,就會(huì)使得導(dǎo)致事故基本原因的出現(xiàn)。
2)基本原因――起源論
為了從根本上預(yù)防事故,必須查明事故的基本原因,并針對(duì)查明的基本原因采取對(duì)策。基本原因包括個(gè)人原因及與工作有關(guān)的原因。所謂起源論,是在于找出問(wèn)題的基本的、背后的原因,而不僅停留在表面的現(xiàn)象上。
3)直接原因――征兆
不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因。這是最重要的,必須加以追究的原因。但是,直接原因不過(guò)是象基本原因那樣的深層原因的征兆,是一種表面現(xiàn)象。
4)事故――接觸
從實(shí)用的目的出發(fā),往往把事故定義為最終導(dǎo)致人員肉體損傷、死亡,財(cái)物損失的,不希望的事件。但是,越來(lái)越多的安全專業(yè)人員從能量的觀點(diǎn)把事故看作是人的身體或構(gòu)筑物、設(shè)備與超過(guò)其閾值的能量的接觸,或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動(dòng)的物質(zhì)的接觸。
(5)傷害――損壞――損失
博德模型中的傷害,包括了工傷、職業(yè)病,以及對(duì)人員精神方面、神經(jīng)方面或全身性的不利影響。人員傷害及財(cái)物損壞統(tǒng)稱為損失。
3.亞當(dāng)斯的事故因果連鎖論
亞當(dāng)斯(Edward Adams)提出了與博德的事故因果連鎖論類似的事故因果連鎖模型。
表3―1 亞當(dāng)斯的事故因果連鎖論
該理論的核心在于對(duì)現(xiàn)場(chǎng)失誤的背后原因進(jìn)行了深入研究,操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等現(xiàn)場(chǎng)失誤,是由于企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者及事故預(yù)防工作人員的管理失誤造成的。
4.北川徹三的事故因果連鎖
上述3種事故因果連鎖模型把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部,用以指導(dǎo)企業(yè)的事故預(yù)防工作。實(shí)際上,工業(yè)傷害事故發(fā)生的原因很復(fù)雜。企業(yè)是社會(huì)的一部分,一個(gè)國(guó)家、一個(gè)地區(qū)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會(huì)因素,對(duì)企業(yè)內(nèi)部傷害事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。
日本廣泛以北川徹三的事故因果連鎖論作為指導(dǎo)事故預(yù)防工作的基本理論。北川徹三事故因果連鎖論見表3―2。
表3―2 北川徹三事故因果連鎖論
5.事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型 在事故原因的統(tǒng)計(jì)分析中,當(dāng)前世界各國(guó)普遍采用圖3―3所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因――人的不安全行為和物的不安全狀態(tài),以及其背后的深層原因――管理失誤。我國(guó)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)職工傷亡事故分類》就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。
(三)能量意外釋放論
1961年吉布森(Gibson)、1966年哈登(Haddon)等人提出了解釋事故發(fā)生物理本質(zhì)的能量意外釋放論。
1.能量在事故致因中的地位
能量在人類的生產(chǎn)、生活中是不可缺少的,人類利用各種形式的能量做功以實(shí)現(xiàn)預(yù)定的目的。人類在利用能量的時(shí)候必須采取措施控制能量,使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。從能量在系統(tǒng)中流動(dòng)的角度,應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動(dòng)。如果由于某種原因失去了對(duì)能量控制,就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出,使進(jìn)行中的活動(dòng)中而發(fā)生事故。如果事故時(shí)意外釋放的能量作用于人體,并且能量的作用超人體的承受能力,則將造成人員傷害;如果意外釋放的能量作用于設(shè)備、建筑物、物體等,并且能量的作用超過(guò)它們的抵抗能力,則將造成設(shè)備、建筑物、物體的損壞。
人體受到超過(guò)其承受能力的各種形式能量作用時(shí)受傷害的情況見表3―3;人體與外界的能量交換受到干擾而發(fā)生傷害的情況見表3―4。
表3―3 能量類型與傷害
2.能量觀點(diǎn)的事故因果連鎖
調(diào)查傷亡事故原因發(fā)現(xiàn),大多數(shù)傷亡事故都是因?yàn)檫^(guò)量的能量,或干擾人體與外界正常能量交換的危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放引起的,并且這種過(guò)量能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成。美國(guó)礦山局的札別塔基斯 (Michael Zabetakis)依據(jù)能量意外釋放理論,建立了新的事故因果連鎖模型。
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