五、掌握事故致因理論 $lesson$

　　事故致因理論就是闡明事故是怎樣發生的，為什么會發生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關系、事故致因因素控制等方面的問題。

　　事故致因理論的發展經歷了3個階段，即以事故頻發傾向論和海因里希因果連續論為代表的早期事故致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰后的事故致因理論，現代的系統安全理論。

　　(一)事故頻發傾向論

　　1、事故頻發傾向

　　事故頻發傾向是指個別人容易發生事故的、穩定的、個人的內在傾向。

　　2、事故遭遇傾向

　　事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產作業條件下容易發生事故的傾向。

　　3、關于事故頻發傾向理論

　　當人員的素質不符合生產操作要求時，人在生產操作中就會發生失誤或不安全行為，從而導致事故發生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質較高。

　　(二)事故因果連續論

　　1、海因里希事故因果連鎖論

　　該理論認為，事故的發生不是一個孤立的事件，盡管事故發生可能是某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發生的結果。

　　在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因可概括為3個層次：直接原因、間接原因、基本原因。包括如下5個因素：遺傳及社會環境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態、事故、傷害。海因里希認為，企業事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物的不安全狀態，中斷事故連鎖的過程而避免事故的發生。

　　2、博德的事故因果連鎖

　　(1)控制不足―管理(事故因果連鎖中最重要的因素是安全管理)

　　(2)基本原因―起源論(基本的、背后的原因，不是表面的原因)

　　為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策。基本原因包括個人原因及與工作有關的原因。

　　(3)直接原因―征兆

　　不安全行為或不安全狀態是事故的直接原因，必須加以追究。但是直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現象。

　　(4)事故―接觸

　　事故是人的身體或構筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產活動的物質的接觸。

　　(5)傷害―損壞―損失

　　3、亞當斯的事故因果連鎖

　　該理論的核心在于對致危因素進行了深入研究，認為操作者的不安全行為及生產作業中的不安全狀態等致危因素，是由于企業領導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。

　　4、北川徹三的事故因果連鎖

　　以上事故因果連鎖模型只局限企業內部，用以指導企業的事故預防工作，北川徹三的理論由考慮到社會等諸多因素。

　　5、事故統計分析因果連鎖模型

　　在事故原因的統計分析中，各國普遍采用如下圖所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因---人的不安全行為和物的不安全狀態，以及其背后的深層原因---管理失誤。我國的國家標準《企業職工傷亡事故分類》(GB/6441--1996)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。

　　事故統計分析因果連鎖模型

　　(三)能量意外釋放論

　　1、能量在事故致因中的地位

　　人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產生、轉換和做功。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害;如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。

　　2、能量觀點的事故因果連鎖

　　能量類型與傷害

　　大多數傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態造成的。

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