2009年全國注冊安全工程師資格考試

　　《安全生產事故案例分析》習題輔導第20講

　　第 五 題環球環球網校網校

　　某化工有限公司化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產，產品為對甲苯磺酸，工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

　　1號離心機是從某縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉速為960r/min，后經廠方改造為初速為零最高速為960r/ min的調速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉鼓。現已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

　　事故當日上午8時，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經電工曹某(經培訓取證)檢查發現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經拆出由電工曹某在電爐烘干一天。3月4日上午于某(車間副主任)指派電工史某(經培訓取證)去安裝測試，史用萬用表R×1K電阻檔測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐某1試機，轉速額定50一100轉/分，于上午10時左右開始投料生產，由操作工陳某、徐某2一組投料四次，出成品約400kg左右，未發生異常現象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳某、徐某2二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐某3同時砸傷，事故發生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐某3于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐某2經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳某于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。這起事故造成的經濟損失達10.415萬元。

　　二、 事故原因：環球環球網校網校

　　根據對事故的調查分析和老師組的“技術鑒定報告”，調查組認為這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性(安全系數幾乎沒有)不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成3人死亡的重大事故。

　　事故原因分析如下：

　　⒈事故的直接原因：

　　(1)1號離心機完好程度差，無法保證系統的安全運行;

　　①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅剩總數的1/6，其他代用的螺栓材質差、數量少(僅剩9只)，直徑小(為M10螺栓)在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的1/3左右;

　　②轉鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發生崩綻，斷開;

　　③支承轉鼓的三只擺桿(三足)內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

　　(2)因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件;

　　①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加;環球環球網校網校

　　②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

　　由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉速增大，離心力成倍增加。(速度是影響離心力最突出的因素)，轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物料既產生很大的離心力，同時也產生一個向上方的分力，以致于造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，向一側飛去并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。

　　2、事故的間接原因

　　(1)公司設備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制度，對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。

　　(2)崗位操作規程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。

　　(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規的培訓和技術教育。

　　三、事故的責任分析和處理意見：環球環球網校網校

　　1、 磺酸車間副主任于某分管車間的設備管理工作，對離心機的安全性能及設備狀況未作充分了解，同意使用沒有安全系數的設備進行生產，對安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發生負有直接責任，建議給予撤職處分。

　　2、 磺酸車間主任劉某負責車間的全面工作，是車間安全生產的第一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉讓的舊轉鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關。建議給予行改記大過處分。

　　3、公司副經理兼化工分廠廠長陳某負責化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更換嚴重不符合要求的離心機轉鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行政記大過處分。

　　4、公司分管設備工作的副書記朱某分管全公司的設備工作，對公司設備管理混亂，對有危險性的重要設備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。

　　5、該化工有限公司經理許某負責公司的全面工作，公司制定的安全規章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執行不落實等問題，造成公司設備管理混亂，許某對該事故應負領導責任，建議作出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

　　6、鄉工業公司(鄉政府安全生產管理職能部門)分管安全生產工作的副書記武某，對該化工有限公司的安全生產工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。環球環球網校網校

　　7、鄉長馮某，是鄉安全生產的第一責任人，對化工有限公司發生重大死亡事故負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　問題：

　　1. 事故發生后如何進行事故的報告搶險善后工作?

　　2. 根據以上案例談談什么是直接原因和間接原因?

　　3. 事故的責任如何劃分?

　　4. 事故的經濟損失如何統計?

　　【參考答案】：環球環球網校網校

　　第五題

　　1. (1)生產經營單位發生生產安全事故后，事故現場有關人員應當立即報告本單位負責人;

　　(2)事故發生單位負責人接到事故報告后，應當立即啟動事故相應應急預案，或者采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失。并按照國家有關規定立即如實報告事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門，不得遲報、漏報、謊報或者瞞報，不得故意破壞事故現場、毀滅有關證據。

　　(3)安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，應當立即按照國家有關規定上報事故情況，并通知公安機關、勞動保障行政部門、工會和人民檢察院。

　　(4)事故發生地有關地方人民政府、安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門接到事故報告后，其負責人應當立即趕赴事故現場，組織事故救援。

　　(5)事故發生后，有關單位和人員應當妥善保護事故現場以及相關證據，任何單位和個人不得破壞事故現場、毀滅相關證據。

　　2. 直接導致事故發生的事件是事故的直接原因，在國家標準《企業職工傷亡事故調查分析規則》(GB/6442—86)中規定機械、物質或環境的不安全狀態和人的不安全行為是導致事故發生的直接原因。具體如下：

　　1.機械、物質或環境的不安全狀態

　　1)防護、保險、信號等裝置缺乏或有缺陷

　　(1)無防護。包括：無防護罩;無安全保險裝置;無報警裝置;無安全標志;無護欄或護欄損壞;(電氣)未接地;絕緣不良;局部通風機無消音系統、噪聲大;危房內作業;未安裝防止“跑車”的擋車器或擋車欄;其他。

　　(2)防護不當。包括：防護罩未在適當位置;防護裝置調整不當;坑道掘進、隧道開鑿支撐不當;防爆裝置不當;采伐、集材作業安全距離不夠;放炮作業隱蔽所有缺陷;電氣裝置帶電部分裸露;其他。

　　2)設備、設施、工具、附件有缺陷環球環球網校網校

　　(1)設計不當，結構不合安全要求。包括：通道門遮擋視線;制動裝置有缺欠;安全間距不夠;攔車網有缺欠;工件有鋒利毛刺、毛邊;設施上有鋒利倒梭;其他。

　　(2)強度不夠。包括：機械強度不夠;絕緣強度不夠;起吊重物的繩索不合安全要求;其他。

　　(3)設備在非正常狀態下運行。包括：設備帶“病”運轉;超負荷運轉;其他。

　　(4)維修、調整不良。包括：設備失修;地面不平;保養不當、設備失靈;其他。

　　3)個人防護用品用具——防護服、手套、護目鏡及面罩、呼吸器官護、聽力護具、安全帶、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　(1)無個人防護用品、用具。

　　(2)所用的防護用品、用具不符合安全要求。

　　4)生產(施工)場地環境不良環球環球網校網校

　　(1)照明光線不良。包括：照度不足;作業場地煙霧塵彌漫視物不清;光線過強。

　　(2)通風不良。包括：無通風;通風系統效率低;風流短路;停電停風時爆破作業;瓦斯排放未達到安全濃度爆破作業;瓦斯超限;其他。

　　(3)作業場所狹窄。

　　(4)作業場地雜亂。包括：工具、制品、材料堆放不安全;采伐時，未開“安全道”;迎門樹、坐殿樹、搭掛樹未作處理;其他。

　　(5)交通線路的配置不安全。

　　(6)操作工序設計或配置不安全。

　　(7)地面滑。包括：地面有油或其他液體;冰雪覆蓋;地面有其他易滑物。

　　(8)貯存方法不安全。

　　(9)環境溫度、濕度不當。

　　2.人的不安全行為

　　1)操作錯誤，忽視安全，忽視警告：

　　未經許可開動、關停、移動機器;

　　②開動、關停機器時未給信號;

　　③開關未鎖緊，造成意外轉動、通電或泄漏等;

　　④忘記關閉設備;

　　⑤忽視警告標志、警告信號;

　　⑥操作錯誤(指按鈕、閥門、扳手、把柄等的操作);

　　⑦奔跑作業;環球環球網校網校

　　⑧供料或送料速度過快;

　　⑨機械超速運轉;

　　⑩違章駕駛機動車;

　　⑪酒后作業;

　　⑫客貨混載;

　　⑬沖壓機作業時，手伸進沖壓模;

　　⑭工件緊固不牢;

　　⑮用壓縮空氣吹鐵屑;

　　⑯其他。

　　2)造成安全裝置失效：

　　①拆除了安全裝置;

　　②安全裝置堵塞.失掉了作用;

　　③調整的錯誤造成安全裝置失效;

　　④其他。

　　3)使用不安全設備。

　　①臨時使用不牢固的設施;

　　②使用無安全裝置的設備;

　　③其他。

　　4)手代替工具操作。

　　①用手代替手動工具;

　　②用手清除切屑;

　　③不用夾具固定、用手拿工件進行機加工。

　　5)物體(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生產用品等)存放不當。

　　6)冒險進入危險場所。

　　①冒險進入涵洞;環球環球網校網校

　　②接近漏料處(無安全設施);

　　③采伐、集材、運材、裝車時，未離危險區;

　　④未經安全監察人員允許進入油罐或井中;

　　⑤未“敲幫問頂”便開始作業;

　　⑥冒進信號;

　　⑦調車場超速上下車;

　　⑧易燃易爆場所明火;

　　⑨私自搭乘礦車;

　　⑩在絞車道行走;

　　⑪未及時撩望;

　　7)攀、坐不安全位置(如平臺護欄、汽車擋板、吊車吊鉤)。

　　8)在起吊物下作業、停留。

　　9)機器運轉時加油、修理、檢查、調整、焊接、清掃等工作。

　　10)有分散注意力行為。

　　11)在必須使用個人防護用品用具的作業或場合中，忽視其使用。

　　①未戴護目鏡或面罩;

　　②未戴防護手套;

　　③未穿安全鞋;

　　④未戴安全帽;

　　⑤未佩戴呼吸護具;

　　⑥未佩戴安全帶;

　　⑦未戴工作帽;

　　⑧其他。環球環球網校網校

　　12)不安全裝束。

　　①在有旋轉軍部件的設備旁作業穿過肥大服裝;

　　②操縱帶有旋轉零部件的設備時戴手套;

　　③其他。

　　13)對易燃、易爆等危險物品處理錯誤。

　　能夠導致直接原因發生的事件是事故的間接原因，在《企業職工傷亡事故調查分析規則》中規定屬于下列情況者為間接原因：

　　(1)技術和設計上有缺陷——工業構件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計，施工和材料使用存在問題。

　　(2)教育培訓不夠，未經培訓，缺乏或不懂安全操作技術知識。

　　(3)勞動組織不合理。

　　(4)對現場工作缺乏檢查或指導錯誤。

　　(5)沒有安全操作規程或不健全。

　　(6)沒有或不認真實施事故防范措施;對事故隱患整改不力。

　　(7)其他。

　　在本案例中，導致事故的直接原因主要是離心機存在嚴重的不安全狀態，如腐蝕嚴重、調速電機有突然增速的情況等。該公司缺乏專門的技術人員，對離心機的技術性能及危險性認識不足、操作規程不健全，職工缺乏培訓等構成事故的間接原因。

　　3. 事故責任分為直接責任、主要責任和領導責任。

　　(1)直接責任者指其行為與事故的發生有直接關系的人員。

　　(2)主要責任者指對事故的發生起主要作用的人員，有下列情況之一時，應由肇事者或有關人員負直接責任或主要責任：

　　①違章指揮、違章作業或冒險作業造成事故的;

　　②違反安全生產責任制和操作規程，造成傷亡事故的;

　　③違反勞動紀律、擅自開動機械設備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設備，造成事故的。

　　(3)領導責任者指對事故的發生負有領導責任的人員，有下列情況之一時，有關領導應負領導責任：

　　①由于安全生產責任制、安全生產規章和操作規程不健全，職工無章可循，造成傷亡事故的;

　　②未按規定對職工進行安全教育和技術培訓，或職工未經考試合格上崗操作造成事故的;

　　③機械設備超過檢修期限或超負荷運行，或因設備有缺陷又不采取措施，造成事故的;

　　④作業環境不安全，又未采取措施，造成事故的;

　　⑤新建、改建、擴建工程項目，安全衛生設施不與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用，造成傷亡事故的。

　　4.事故經濟損失包括直接經濟損失和間接經濟損失。

　　直接經濟損失的統計范圍是：

　　(1)人身傷亡后所支出的費用，包括醫療費用、喪葬及撫恤費用、補助及救助費用、歇工費用;

　　(2)善后處理費用，包括處理事故的事務性費用、現場搶救費用、清理現場費用、事故罰款和賠償費用;

　　(3)財產損失價值，包括固定資產損失價值和流動資產損失價值。

　　間接經濟損失的統計范圍是：

　　(1)停產、減產損失價值;

　　(2)工作損失價值;

　　(3)資源損失價值;

　　(4)處理環境污染的費用;

　　(5)補充新職工的培訓費用;

　　(6)其他損失費用。

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