案例輔導：各類事故的案例分析(六)
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刀閘誤合出事故 $lesson$
一、事故經過
1996年1月31日上午，在某熱電廠高壓配電室檢修508號油開關過程中，電工曲某下蹲時，臀部無意中碰到了508號油開關上面編號為5081的隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，刀閘被誤合，使該工廠電力系統502、500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘，6kV高壓二段母線和部分380V母線均失電，2號、3號鍋爐停止工作40多分鐘，1號發電機停止工作1小時。
二、原因分析
油開關檢修時斷路 器必須是斷開的，油開關上面的隔離刀閘是拉開的，還必須在油開關與隔離刀閘之間的部件上可靠連接接地保護短路線，要求隔離刀閘的傳力拐臂桿上插入插銷，而且要加鎖(防止被誤動)。
造成這起事故的原因是，工作人員違反規定沒有裝入插銷，更不用說上鎖，所以曲某臀部無意之中碰上了5081隔離刀閘的傳力拐臂桿，導致5081隔離刀閘動、靜觸頭接觸，靜觸頭與母線連接帶電，于是，強大的電流通過隔離刀閘動、靜觸頭，再流經接地保護短路線，輸入大地，形成短路放電，導致該電氣系列的502、 500油開關由于“過流保護”裝置動作而跳閘。
好在由于接地保護短路線質量好，所以，誤合刀閘后沒有造成人身傷害，但是，造成的經濟損失巨大。
“陰差陽錯”帶負荷拉刀閘
一、事故經過
1995年6月17日上午8時40分，四川某廠空氣壓縮機值班員何某接分廠調度員指令：啟動4＃機組；停運1＃機組或5＃機組中的一組。何某到電氣值班室，與電氣值班員王某(副班長)和吳某商定：啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組。王某就隨何某去現場操作，吳某留守監盤。9時，4＃機組被現場啟動，然后5＃機組現場停運。這時，配電室發出油開關跳閘的聲音。
電氣值班室的吳某判斷5＃機組已經停運，于是，獨自去高壓配電室打算拉開5＃油開關上方的隔離刀閘。但是，她錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，“嘭”的一聲巨響，隔離刀閘處弧光短路，使得314線路全線停電。
二、原因分析
造成這起誤操作事故的原因首先是違反“監護制”。電氣值班室的吳某在無人批準的情況下，擅自離開監盤崗位，違反“一人操作、一人監護”的規定，獨自一人去高壓配電室操作，沒有看清楚動力柜編號，沒有查看動力柜現場指示信號，也沒有按照規程進行檢查，就錯誤地拉開了正在運行的1＃機組的隔離刀閘，是事故的直接原因。
間接原因是副班長王某的組織工作有疏漏。
1．商定“啟動4＃機組后停運1＃或5＃中的一組”，其實沒有定。應該明確，到底是1＃還是5＃，使得在場人員都心中有數。
2．負責人王某離開監盤崗位去現場，沒有把吳某的工作職責作出明確交代，在現場操作后又沒有及時通知吳某，負有領導責任。
3．事故發生是平時管理不嚴、勞動紀律松弛、執行安全操作規程不嚴格、值班人員素質差等原因的必然結果。
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