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2020鄉村全科執業助理醫師高頻知識點解析：意識障礙的常見病因和臨床特點

1、常見病因

(1)重癥急性感染 如敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。

(2)顱腦非感染性疾病 如：①腦血管疾病：腦缺血、腦出血、蛛網膜下腔出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等;②腦占位性疾病：如腦腫瘤、腦膿腫;③顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內血腫、顱骨骨折等;④癲癇。

(3)內分泌與代謝障礙 如尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。

(4)水、電解質平衡紊亂如低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。

(5)外源性中毒如安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。

(6)物理性及缺氧性損害如高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。

2、臨床特點

意識障礙可有下列不同程度的表現。

(1)嗜睡是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續的睡眠狀態，可被喚醒，并能正確回答和作出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。

(2)意識模糊是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

(3)昏睡是接近于人事不省的意識狀態?；颊咛幱谑焖癄顟B，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。

(4)昏迷是嚴重的意識障礙，表現為意識持續的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。

①輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激尚可出現痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。

②中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對于劇烈刺激可出現防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。

③深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失。

此外，還有一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態，稱為譫妄。臨床上表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發生于急性感染的發熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環障礙或中樞神經疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復，有些患者可發展為昏迷狀態。

意識障礙常見的輔助檢查

(1)測血糖：以除外低血糖昏迷。

(2)測血生化、肝腎功能、血氣分析：除外肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥性腦病等代謝性原因引起的意識障礙。

(3)頭顱CT：意識障礙者需進行頭顱CT檢查，對尋找病因有重要價值。

(4)心電圖、心肌酶、心肌壞死標志物等：對于鑒別心血管疾病引起的意識障礙有重要價值，必要時行24小時動態心電圖檢查。

(5)頭顱MRI：為進一步了解顱內病變情況可進行頭顱MRI。

(6)腦脊液檢查：對于可疑中樞性神經系統感染性疾病或頭顱CT陰性的可疑蛛網膜下腔出血者，可進行腰椎穿刺，以明確診斷、指導治療。

(7)其他針對性輔助檢查：血毒物檢測。

意識障礙的處理原則

對于意識障礙者首先密切監測生命體征(脈搏、呼吸、血壓)。保持呼吸道通暢，吸氧。禁止服用任何飲料或藥物。若有嘔吐則應將病人的頭偏向一側。對癥支持治療。

盡快測血糖水平、床邊心電圖等發現可立即干預的昏迷病因(如低血糖性昏迷等)。有條件者盡快行上述各項檢查以尋找昏迷病因，爭取盡早對因治療。

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