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　　“內痔的臨床表現”屬于中西醫結合執業醫師考試《中西醫結合外科學》肛門直腸疾病的考點，這個知識點因為記憶起來易混淆所以每年出題概率都很高。

　　內痔是肛門直腸疾病中最常見的一種疾病，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現。

　　記憶口訣：女人懷孕。

　　口訣釋義：“女人”主內，男人主外，所以內痔多見于女性，女人懷孕后肚子會突出，會有下墜感，生產時會有出血。

　　關于內痔的臨床表現的延伸閱讀——痔

　　【痔的分類和病理】

　　臨床上根據痔發生部位的不同，主要分為內痔、外痔和混合痔三種

　　1.內痔

　　內痔(internal hemorrhoid)是發生于齒線上，由直腸上靜脈叢淤血、擴張、屈曲所形成的柔軟靜脈團。內痔是肛門直腸疾病中最常見的一種疾病，以便血、墜脹、腫塊脫出為主要臨床表現。常見并發癥有下血、嵌頓、貧血。內痔表面為直腸粘膜所覆蓋，好發于肛門右前、右后和左側正中部位(即膀胱截石位3、7、11點處)。

　　內痔分期：Ⅰ期內痔、Ⅱ期內痔、Ⅲ期內痔、Ⅳ期內痔(嵌頓性內痔)。

　　2.外痔

　　外痔(external hemorrhoid)是發生于齒線下，由痔外靜脈叢擴大、曲張，或痔外靜脈叢破裂，或反復發炎纖維增生所形成的疾病。以自覺墜脹、疼痛和有異物感為主要臨床表現。外痔表面為肛管皮膚所覆蓋，不能送入肛門，不易出血。

　　3.混合痔

　　混合痔(combined hemorrhoids)是直腸上、下靜脈叢淤血、擴張、屈曲相互溝通吻合而形成的靜脈團。其位于齒線上下，表面同時為直腸粘膜和肛管皮膚所覆蓋。內痔發展到二期以上時多形成混合痔，故又被稱為“帶有外部成分的內痔”。混合痔逐步發展，周圍組織被破壞和發生萎縮，肥大的肛墊逐漸增大、下移、脫出至肛門外。當脫出痔塊在肛周呈梅花狀時，叫做“環行痔”(annulus hemorrhoids)。脫出痔若被痙攣的括約肌嵌頓，乃至水腫、瘀血甚至壞死，臨床上稱為嵌頓性痔或絞窄性痔。

　　【痔的臨床表現】

　　1.癥狀

　　(1)便血：無痛性間歇性便血是內痔最常見的早期癥狀。多表現為便后肛門出血，血色鮮紅，不與糞便相混或便上帶血。

　　【習題】

　　內痔最常見的早期癥狀是(　)

　　A.無痛性間歇性便血　　　　　B.脫出

　　C.疼痛　　　　　　　　　　　D.瘙癢

　　E.便秘

　　答案：A

　　(2)脫出：內痔痔核增大，排便時受糞便擠壓，與肌層分離脫出肛外。早期表現為便時脫出，便后能自行還納;后期經常脫出而不能自行還納，須用手托復位。

　　(3)疼痛：單純性內痔無疼痛，當痔核發炎腫脹，或痔內血栓形成時，則有疼痛，且疼痛常相伴隨大便不盡感。當痔核脫出嵌頓，感染而出現水腫、壞死時，局部疼痛劇烈。

　　(4)腫脹：多見于炎性外痔和血栓性外痔。

　　(5)異物感：多見于結締組織性外痔。肛門邊緣贅生皮瓣，便后肛門不易擦凈，平素自覺肛門有異物感。

　　(6)粘液外溢：直腸粘膜長期受痔核刺激，產生炎癥性滲出，使分泌物增多。

　　(7)瘙癢：因分泌物或脫出痔核刺激，致使肛門周圍潮濕不潔而發生濕疹和瘙癢。

　　(8)便秘：痔患者常因便時恐懼出血而人為控制大便，造成習慣性便秘。

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　　2.體征

　　血栓性外痔可見肛門緣周圍，有暗紫色橢圓形腫塊突起，表面水腫。結締組織性外痔可見肛門緣有不規則贅皮突起。內痔或混合痔一般不能見之于外，當痔核發生脫出時，可見脫出痔塊呈暗紫色，時有活動出血點。

　　【痔的輔助檢查】

　　1.指診　內痔可觸及顆粒狀、柔軟腫塊。血栓性外痔觸之質硬，劇痛，不能活動。

　　2.肛門鏡檢。

　　【痔的診斷與鑒別診斷】

　　主要靠肛門直腸檢查作出診斷。

　　直腸指檢雖對痔的診斷意義不大，但可了解直腸內有無其他病變。

　　肛門鏡檢查可確診，不僅能見到痔的情況，還可觀察到直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等。

　　【痔的治療】

　　1.治療原則

　　(1)對多數處于靜止、無癥狀狀態的痔無需治療。

　　(2)有癥狀的痔如并發出血、血栓、痔核脫出以及嵌頓時，僅需積極對癥處理，無需力求根治。

　　(3)以非手術治療為主，癥狀嚴重、反復發作者手術治療。

　　2.西醫治療(略)

　　3.中醫治療

　　【習題】

　　患者有內痔史，近日大便帶血，血色鮮紅，間或有便后滴血，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。其治法是(　)

　　A.清熱利濕止血

　　B.補氣升提止血

　　C.清熱涼血祛風

　　D.通腑泄熱化瘀

　　E.固脫潤腸通便

　　答案：C

　　(1)辨證論治

　　①風傷腸絡證

　　治法　清熱涼血祛風。

　　方藥　涼血地黃湯或槐花散加減。

　　②濕熱下注證

　　治法　清熱滲濕止血。

　　方藥　臟連丸加減。

　　③氣滯血瘀證

　　治法　清熱利濕，祛風活血。

　　方藥　止痛如神湯加減。

　　④脾虛氣陷證

　　治法　補氣升提。

　　方藥　補中益氣湯加減

　　(2)外治

　　①熏洗法：適用于各期內痔及內痔脫出或外痔腫脹明顯或脫肛者。

　　②外敷法：適用于各期內痔、外痔感染發炎及手術后換藥。

　　③塞藥法：適用于一、二期內痔。

　　④枯痔法：適用于二、三期內痔。

　　(3)注射療法：是運用具有腐蝕作用的藥物，注入痔核及痔核周圍產生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞和痔核內纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達到痊愈的目的。

　　適應證：各期內痔，混合痔的內痔部分。

　　禁忌證：外痔;內痔伴有肛門周圍急慢性炎癥或腹瀉，內痔伴有嚴重肺結核、高血壓以及肝、腎疾病、血液病患者;因腹腔腫瘤引起的內痔;臨產期孕婦。

　　4.其他療法 有冷凍療法、激光治療。

　　7.手術療法

　　(1)痔切除術：適用于結締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。

　　(2)血栓外痔剝離術：適用于血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。

　　(3)外痔剝離、內痔結扎術：適用于混合痔。

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