結核性胸膜炎

　　【臨床表現】

　　一、干性胸膜炎：胸痛，為劇烈針刺痛，深吸氣及咳嗽明顯，少數可有發熱、干咳及結核中毒癥狀。

　　二、滲出性胸膜炎：

　　(一)急性起病，結核全身中毒癥狀，如發熱、畏寒、出汗，乏力，納差、盜汗等。

　　(二)胸痛。

　　(三)咳嗽：多數為陣發性刺激性干咳。

　　(四)呼吸困難。胸痛常于積液增多后緩解，而呼吸困難則隨著胸積液的增多而加重。

　　【體格檢查】

　　早期可聞胸膜摩擦音，積液增多時呈胸腔積液體征。

　　【輔助檢查】

　　(一)病初外周血白細胞總數可增高，紅細胞沉降率加快。

　　(二)積液為滲出液，蛋白質≥30g/L，如>50g則更支持診斷。

　　(三)胸膜活檢可發現壁層胸膜干酪性肉芽腫或結核結節，活檢的陽性率可達80%。

　　(四)胸膜活檢陰性者可用胸腔鏡直視下胸膜活檢，陽性率更高。

　　(五)X線僅可證實有無胸積液及肺內有無病變。

　　【診斷要點】

　　根據病史、體征、X線、超聲檢查及胸液檢查，多數病例可做出臨床診斷。胸膜活檢和細菌性檢查可確定病因診斷。

　　【治療】

　　治療原則為合理有效的化療，積極抽液，適當應用糖皮質激素。

　　(一)一般治療可臥床休息或適當起床活動。加強營養。

　　(二)胸腔穿刺抽液原則上應盡快抽盡胸腔內積液，每周2～3次。首次抽液不要超過700m1，以后每次抽取量一般不宜超過1000mL。

　　(三)抗結核藥物治療：早期合理的聯合化療：一般采用異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、 乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素(SM)聯合治療，療程一般為12個月，初治輕癥可以9個月。

　　(四)糖皮質激素治療：如大量胸腔積液、吸收不滿意或結核中毒癥狀嚴重、多發性漿膜炎時可用潑尼松30-40mg/d，分3-4次口服，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時逐漸減量至停用，一般4～6周停藥。

　　(五)手術治療：胸水長期不吸收或轉為膿胸可行手術治療。結核性膿胸經內科積極治療經久不愈者或合并支氣管胸膜瘺應考慮外科手術治療。

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