護師護理管理：護理病案質量管理常見問題
更新時間：2013-04-10 14:26:07
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摘要 護師護理管理：護理病案質量管理常見問題
護師護理管理：護理病案質量管理常見問題
(1)特別護理記錄單頁面不潔、涂改、劃痕、刀刮比較多，有的涂改達一行以上，不僅影響到病歷整潔，更影響了病歷的真實性;字跡潦草，他人不易理解病案所寫的內容;錯別字、簡化字多，書寫出格;記錄內容不準確，記錄含糊，用詞不當等;醫生病歷和護士日志不一致，醫護記錄不一致，急危重患者的護理記錄如停止搶救、死亡時間、病情記錄等醫護不一致。
(2)體溫單無入院體溫;體溫、脈搏圓點大小不一;手術、分娩等在體溫單上未體現;體溫超過37.5℃或手術、分娩患者、新入院患者連續3天高熱患者等未按規定測試體溫;漏記出入量或出入量記錄不準確等。
(3)護理記錄、醫囑執行單、醫囑等同一人的簽名幾種筆跡。
(4)醫囑和護理記錄不一致，如搶救醫囑一大堆、護理記錄卻沒有，護理記錄上搶救記錄一大堆、醫囑上卻沒有搶救醫囑。醫囑與醫囑執行單不一致。
(5)醫囑執行單不是隨時執行后就填上去的，而是補加的或一起填寫的，有的執行時間與醫囑的時間不相符合。
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