主管護師考試輔導：病人神志的觀察

　　神志表示大腦皮層機能狀態，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：

　　1.意識模糊

　　是輕度的意識障礙，表現為對自己和周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環境的安靜，供給足夠的營養及水分。

　　2.譫妄

　　是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。注意床旁要設床檔，防止墜床摔傷。

　　3.嗜睡

　　病理性的持續睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質、發作時間、次數及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養。

　　4.昏睡

　　是中度意識障礙，病人處于深睡狀態，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。

　　5.昏迷

　　是高度意識障礙，按其程度可分為:

　　(1)淺昏迷 隨意運動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態，監測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養，保持二便通暢。

　　(2)深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現不同程度的障礙，呼吸不規則，有暫停或嘆息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質紊亂，防止各種并發癥發生，維持熱量供應，鼻飼流質食物。