初級護師考試輔導：心臟和血管的檢查$lesson$

　　心臟和血管

　　循環系統體檢主要是心臟、血管的檢查，運用視、觸、叩、聽等基本檢查方法，判斷有無心臟疾患。檢查時應保持室內適宜的溫度、濕度及良好的光線。受檢者宜采取坐位或仰臥

　　位士男性充分坦露胸部，女性患者不檢查部位宜以衣物覆蓋，檢查者應認真、規范地仔細檢查，并做好記錄。

　　1.視診

　　(1)心前區隆起：正常人心前區無隆起，與右側相應部位對稱。心前區隆起屬異常情況，常由以下兩種原因引起

　　1)小兒心臟疾患伴有心臟增大，壓迫發育中的左側胸壁，使心前區隆起。

　　2)成人心包大量積液時，心前區飽滿，向外膨隆。

　　(2)心尖搏動：心臟收縮時，心尖沖擊心前區，引起胸壁相應位置的組織向外搏動，稱為心尖搏動。正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內0.5-l cm，搏動范圍直徑約2.0～2.5cm。引起心尖搏動位置變化的重要病理因素有：

　　1)心臟疾病：左室增大時，心尖搏動向左下移位，右室增大時;心尖搏動向左移位，但不向下;雙室都增大時;心尖搏動向左下移位并伴有心界的擴大。

　　2)胸部疾病：凡能使縱隔及氣管移位的胸部疾病，均可引起心尖搏動點的移位。如一側胸膜腔積液或積氣時心尖搏動移向健側;―側肺不張時心尖搏動移向患側。

　　3)腹部疾病：凡能使腹壓增高，膈位置上升的疾病，如大量腹水，腹腔巨大腫瘤等，均可使心尖搏動點上移

　　例：正常心尖搏動的位置在

　　A.左側第四肋間鎖骨中線附近

　　B.左側第五肋間鎖骨中線附近

　　C.左側第五肋間鎖骨中線內約0.5---1cm處

　　D.左側第五肋間鎖骨中線內約1.5---2cm處

　　E.左側第五肋間鎖骨中線內約2.5---3cm處

　　答案：C

　　(3)頸靜脈怒張和肝頸靜脈回流征：正常人立位或坐位時，頸靜脈不顯露，平臥時可稍見充盈。如坐位時可見頸靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張，提示上腔靜脈回流受阻，靜脈壓高，常見于右心衰竭，心包積液、縱隔腫瘤等病人。用手按壓腫大的肝臟，回流右心房的血液量增加，可使頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。此為右心功能不全的重要征象之

　　(4)頸動脈搏動：正常人在安靜狀態下，出現頸動脈的明顯搏動，多為病理性，常見于

　　主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。

　　(5)毛細血管搏動征：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻璃片輕壓病人口唇黏膜，引起局部變白與發紅交替出現，這種節律性的毛細血管搏動現象稱為毛細血管搏動征。主要見

　　于主動脈瓣關閉不全、甲亢及嚴重貧血。

　　2.觸診

　　心臟觸診方法：檢查者通常以右手全手掌、手掌尺側或食指、中指和無名指

　　并攏以指腹觸診，觸診可與視診互相印證。

　　(1)心尖搏動及心前區搏動：確定心尖搏動的檢置、強度和范圍，并與視診結果相比較。左心室肥大時，觸診手指會被強有力的心尖搏動抬起，稱為抬舉性搏動。通過觸診，還能判斷心前區的其他異常搏動。

　　(2)震顫：觸診時手指感到的一種細小振動。常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹

　　窄。一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄的程度、血流速度及壓力有關。

　　(3)心包摩擦感：觸診時手指感受到的心前區摩擦振動感，提示心包膜的炎癥。

　　3.叩診

　　心臟叩診是確定心界、心臟大小和心臟形狀的一種方法。心臟不含氣，叩診為濁音。正常心濁音界為：心左界在第2肋間與胸骨左緣一致，第3肋間以下逐漸向外呈 一凸弧形，至第5肋間。心右界基本與胸骨右緣一致，第5肋間處稍有偏離。

　　心濁音界的大小、形狀和位置與心臟本身病變及心外因素有關。左心室增大，心左界 向左下擴大，常見于主動脈瓣關閉不全，高血壓性心臟病。右心室輕度增大，叩診心界變化

　　不大，顯著增大時，心界向左增大明顯，常見于肺心病、單純二尖瓣狹窄 。

　　心界的改變同時受胸腔疾患、肺疾患及腹腔疾患的影響。

　　4.聽診

　　聽診是心臟檢查的重要方法，也是診斷的重要依據。聽診心臟時，病人多采取仰臥位，使心臟接近胸壁時以左側臥位為宜。為了更準確地分辨心音與雜音，有時需病人變換體位或做深呼吸等運動。檢查者位于病人右側。

　　(1)心臟瓣膜聽診區：心臟各瓣膜開閉時產生的聲音傳至前胸壁，聽診最清楚的部位即為該瓣膜的聽診區。心臟各瓣膜聽診區在胸壁上的投影位置與瓣膜的解剖位置不完全

　　一致，通常心臟瓣膜聽診區分為以下四個：

　　1)二尖瓣區：位于心尖搏動部，即左鎖骨中線內側第5肋間。

　　2)肺動脈瓣區：胸骨左緣第2肋間。

　　3)主動脈瓣區：第一聽診區在胸骨右緣第2肋間，第二聽診區在胸骨左緣第3肋間。

　　4)三尖瓣區：胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第四五肋間處。

　　(2)聽診順序：心臟聽診順序是自心尖部起逆時針方向依次聽診，即：二尖瓣區---肺動

　　脈瓣區---主動脈瓣第一聽診區---主動脈瓣第二聽診區---三尖瓣區

　　(3)聽診內容：主要包括心率、心律、，心音和心臟雜音。

　　1)心率：每分鐘心跳的次數。檢查時將聽診器放在心尖部，聽取第一心音計數。正常人

　　心率為60-100次/min，女性稍快，3歲以下兒童較快，老年人較慢。成年人心率超過100次 /min，多為竇性心動過速，常見于劇烈運動，過度緊張、高熱等。心率低于60次/min為竇性心動過緩，常見于運動員、迷走神經興奮性增高、冠心病等。

　　2)心律：心跳節律性稱為心律。正常成人的心律是規則的，兒童和青少年心律稍有不齊，吸氣時心律增快，呼氣時心率減慢，這種隨呼吸運動而出現的心律的改變稱竇性心律不齊，一般無臨床意義。

　　3)心音：正常心音：心音有四個;即第一心音，第二心音，第三心音和第四心音。正常健

　　康人聽診時通常能聽到兩個性質不同的心音交替出現，分別為第一心音和第二心音;有時

　　會聽到第三心音，尤其是在青少年。第四心音一般聽不到，若能聽到則可能是病理性雜音。

　　第一心音是心室開始收縮時，二尖瓣、三尖瓣突然關閉引起的振動所產生的，是心室開始收縮的標志。第一心音聲調較低鈍，持續時間長，與心尖搏動同時出現。心尖部聽診最清

　　晰。

　　第二心音是心室開始舒張時肺動脈瓣和主動脈瓣突然關閉時引起的振動所產生的，是心室舒張的開始。第二心音聲調較高且清脆，持續時間短，在心尖搏動后出現，心底部聽診最

　　清晰，。

　　心音改變：聽診心音受胸壁厚度、肺含氣量多少的影響，來自心臟本身的原因有：心室

　　充盈度、瓣膜位置、完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率。心音增強常見于二尖瓣狹

　　窄、發熱、甲亢等情況，心音減弱常見于心肌炎、心梗、休克等疾病。

　　額外心音：指原有心音之外，額外出現的病理性附加心音。出現在第一心音之后，第二

　　心音之前的為收縮期額外心音，出現在第二心音之后，下一個第一心音之前的為舒張期額外心音。舒張期附加心音與原有心音構成的三音律，其心率在100次/min以上，像馬奔跑時馬蹄的聲音，稱為舒張期奔馬律，常見于動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等重癥心臟病患者。表示左室心肌極度衰弱。

　　心臟雜音：心臟雜音是指除正常心音、額外心音以外，持續時間較長且性質特異的一

　　種異常聲音，由心室壁、瓣膜或血管壁振動產生。因心臟雜音的不同特性，對心臟病的診斷

　　有重要意義，需根據雜音出現的部位、時間、性質、強度等綜合判斷。

　　發生在第一心音及第二心音之間的雜音為收縮期雜音，局限于心尖部的較輕雜音多為功能性的，較響且沿血流方向傳導的雜音多為病理性的。發生在第二心音之后，下一個第一心音之前的稱舒張期雜音，無論性質程度如何，多為病理性雜音。

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